一、免疫系統綱要 Overview
1️⃣ 組成與分層
- 先天免疫（Innate immunity）：上皮屏障（epithelial barriers）、吞噬細胞（phagocytes；neutrophils、macrophages）、樹突細胞（dendritic cells）、自然殺手細胞（NK cells）、肥大細胞（mast cells）、補體（complement）與可溶性防禦分子（defensins、collectins）。
- 適應性免疫（Adaptive immunity）：體液免疫（humoral immunity）由 B 細胞與免疫球蛋白（immunoglobulins, Ig）執行；細胞免疫（cell-mediated immunity）由 T 淋巴球（T lymphocytes）執行（CD4⁺ 輔助 T 細胞與 CD8⁺ 細胞毒 T 細胞）。
- 淋巴器官（lymphoid organs）：中樞（胸腺 thymus、骨髓 bone marrow）；周邊（淋巴結 lymph nodes、脾臟 spleen、黏膜相關淋巴組織 MALT）。
2️⃣ 抗原處理與呈現
- MHC/HLA：
- I 類（Class I；HLA-A/-B/-C）呈現內源性（endogenous）肽段給 CD8⁺；組成含 α 鏈與 β2-微球蛋白（β2-microglobulin）。
- II 類（Class II；HLA-DR/-DP/-DQ）呈現外源性（exogenous）肽段給 CD4⁺；於內涵體（endosome）與不變鏈（Invariant chain, Ii）/CLIP協助裝載。
- 專業抗原呈現細胞（APCs）：樹突細胞（皮膚 Langerhans、淋巴器官濾泡樹突細胞 FDC〔不表達 MHC II、不吞噬、保留免疫複合物供 B 細胞選擇〕）、巨噬細胞、B 細胞。
- 共同刺激（costimulation）：CD28–B7（CD80/86）活化訊號；CTLA-4、PD-1提供抑制訊號。
3️⃣ T 與 B 細胞活化
- TCR/CD3 複合體（T-cell receptor complex）傳遞第一訊號；IL-2 / IL-2R（CD25）驅動克隆擴增。
- CD4⁺ 分化譜系：
- Th1：IFN-γ活化巨噬細胞，對抗胞內病原；驅動肉芽腫。
- Th2：IL-4/IL-5/IL-13促 IgE、嗜酸性球與黏液分泌；過敏與寄生蟲應答。
- Th17：IL-17/IL-22招募中性球、上皮屏障防禦；與自體免疫、化膿性感染相關。
- B 細胞：濾泡反應（germinal center reaction）進行體細胞突變（somatic hypermutation）與類別轉換（class switch recombination）；Tfh（follicular helper T）藉 CD40–CD40L與細胞激素促進親和力成熟（affinity maturation）。
4️⃣ 免疫調控與耐受
- 中樞耐受（central tolerance）：胸腺負選擇（AIRE 調控胸腺表達周邊自體抗原）；骨髓 B 細胞受體編輯（receptor editing）或凋亡。
- 周邊耐受（peripheral tolerance）：能量耗竭（anergy）、抑制性受體（PD-1/CTLA-4）、調節型 T 細胞（Tregs；FOXP3⁺、IL-10、TGF-β）、活化誘導細胞死亡（AICD）。
- 發炎介質（cytokines/chemokines）：IL-1、TNF、IL-6 誘發急性期反應；CXC/CC 趨化因子主導白血球定位。
二、超敏反應 Hypersensitivity
1️⃣ 總則
- 定義：對外來無害抗原或自體抗原出現過度或不恰當的免疫反應，導致組織傷害。
- 四型分類：I 型（IgE 即時）、II 型（抗體介導細胞/基質）、III 型（免疫複合物沉積）、IV 型（T 細胞介導）。
2️⃣ I 型（Type I, Immediate; IgE-mediated）
- 致敏：過敏原 → 樹突細胞呈現 → Th2 分化 → IL-4/IL-13促 B 細胞 IgE 類別轉換 → IgE 綁定肥大細胞 FcεRI。
- 再暴露：過敏原交聯 IgE → 速發期脫顆粒（組織胺 histamine、胰蛋白酶、Heparin）→ 血管擴張、通透性增加、支氣管收縮；遲發期由白三烯（LTC₄/LTD₄/LTE₄）、PGD₂、TNF、IL-5等介導，嗜酸性球浸潤、上皮傷害。
- 臨床：過敏性鼻炎、濕疹、氣喘（支氣管重塑、黏液栓、Curschmann 螺旋、Charcot–Leyden 結晶）、過敏性休克。
3️⃣ II 型（Type II, Antibody-mediated）
- 靶標：細胞表面抗原或組織基底膜/受體；抗體多為 IgG/IgM。
- 致傷機制：
- 調理與吞噬（opsonization & phagocytosis）：如自體免疫性溶血性貧血（AIHA）、免疫性血小板減少（ITP）。
- 補體/發炎介導：Goodpasture 症候群（抗 IV 型膠原 α3 鏈）腎與肺血管炎。
- 功能改變（functional derangements）：Graves 病（刺激 TSHR）甲狀腺毒症、重症肌無力（阻斷 AChR）肌無力。
- 例：ABO 不相容輸血反應、新生兒溶血、藥物附著紅血球誘發溶血。
4️⃣ III 型（Type III, Immune complex–mediated）
- 機轉：可溶性抗原 + 抗體 → 形成小型可溶免疫複合物 → 沉積於腎小球、滑膜、小血管 → 補體活化（C3a/C5a）與中性球造成組織炎症/壞死。
- 典型：Arthus 反應（局部）、血清病（全身）。
- 臨床：SLE 腎炎、感染後腎小球腎炎、某些免疫複合物性血管炎。
5️⃣ IV 型（Type IV, T cell–mediated）
- 延遲型超敏（DTH）：Th1/IFN-γ活化巨噬細胞；Th17/IL-17招募中性球；例：結核菌素皮試、肉芽腫。
- 直接細胞毒性：CD8⁺ CTL對病毒感染或自體抗原表達細胞的殺傷；例：病毒性肝炎肝細胞損傷、I 型糖尿病胰島 β 細胞破壞。
- 臨床：接觸性皮膚炎、藥疹、移植急性細胞型排斥。
三、自體免疫疾病 Autoimmunity
1️⃣ 病因與共同機制
- 遺傳易感：HLA 等位基因（例：HLA-B27 與脊椎關節病、HLA-DRB1 共享表位與 RA）、免疫調控基因（PTPN22、CTLA4、IL23R）。
- 環境因素：感染觸發分子擬態（molecular mimicry）、組織傷害釋放隱藏抗原、表觀遺傳改變。
- 耐受破壞：Tregs 功能不足、共刺激/抑制訊號失衡、慢性發炎維持自體反應迴圈。
2️⃣ 系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）
- 免疫學：ANA 多型；具有抗雙股 DNA（anti–dsDNA）、抗 Smith（anti-Sm）；可見低補體與抗磷脂抗體（易血栓、流產）。
- 病理：III 型超敏主導；腎小球可見顆粒狀免疫複合物沉積（IF「full house」IgG/IgA/IgM/C3/C1q）。
- 腎炎分類（ISN/RPS）：I（最小異常）～ VI（進行性硬化）；III/IV 為增生型，V 為膜性。
- 臨床：蝶形紅斑、光敏感、口腔潰瘍、漿膜炎、關節炎、腎炎、神經精神表現、血液學異常。
- 要點：疾病活動與抗 dsDNA、補體耗損相關；治療採階梯（類固醇、MMF/CYC、抗 BLYS（belimumab）、抗 IFN-α等）。
3️⃣ 類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis, RA）
- 自身抗體：RF、抗環瓜胺酸肽（anti-CCP/ACPA）。
- 病理核心：滑膜慢性免疫性發炎，新生血管與胼胝（pannus）侵蝕骨與軟骨；滑膜內瀰漫性淋巴濾泡樣結構。
- 臨床：對稱性小關節炎、晨僵、關節畸形；關節外表現（皮下結節、間質性肺病、血管炎）。
- 治療：MTX 為骨幹，合併或轉換抗 TNF、抗 IL-6、JAK 抑制劑、CTLA4-Ig。
4️⃣ 乾燥症候群（Sjögren syndrome）
- 抗體：SS-A（Ro）/SS-B（La）；與 RA、SLE 共病常見。
- 病理：外分泌腺淋巴球浸潤破壞 → 口乾（xerostomia）/眼乾（keratoconjunctivitis sicca）；長期MALT 淋巴瘤風險上升。
- 診斷點：抗體、唾液腺活檢焦點分數、Schirmer 試驗。
5️⃣ 系統性硬化症（Systemic sclerosis, SSc；硬皮症）
- 亞型：瀰漫型（皮膚廣泛、內臟纖維化快）與局限型（CREST：鈣化、雷諾氏、食道蠕動差、指端硬化、毛細血管擴張）。
- 抗體：anti–Scl-70（拓撲異構酶 I）、抗著絲點（anticentromere）、抗 RNA polymerase III。
- 機制：小血管病變 + 免疫活化 + 纖維母細胞膠原沉積；肺間質病、肺高壓、腎危象。
6️⃣ 其他重點
- 自身免疫性甲狀腺疾病：Hashimoto（抗 TPO、抗 Tg；甲狀腺濾泡遭破壞、Hurthle 變）；Graves（TSHR 抗體致甲亢、眼病變）。
- 自體免疫性胃炎：壁細胞/內因子抗體 → B12 缺乏與惡性貧血。
- 炎症性腸病（IBD）：Crohn 與 UC 的免疫表型差異（Th1/Th17 vs Th2-like），伴自體免疫共病。
四、移植免疫與排斥 Transplantation Immunity
1️⃣ 配對與監測
- HLA 配對：腎移植益處明確；交叉配對（crossmatch）排除受體對供體 HLA 的預存抗體。
- 免疫監測：DSA（donor-specific antibodies）、C4d 免疫螢光、活檢病理評分（如Banff 分類於腎移植）。
2️⃣ 排斥類型
- 超急性（hyperacute）：術中–數小時；受體預存抗體造成補體介導性血栓性微血管病，移植物立即缺血壞死。
- 急性（acute）：數週–數月；
- 細胞型：間質 T 細胞浸潤、管炎（tubulitis）。
- 體液型：C4d 陽性、血管炎、DSA 陽性。
- 慢性（chronic）：數月–數年；血管內膜增生、間質纖維化與萎縮，漸進功能喪失。
3️⃣ 免疫抑制策略
- 鈣調磷酸酶抑制劑（cyclosporine、tacrolimus）、抗代謝劑（MMF、AZA）、mTOR 抑制劑（sirolimus）、糖皮質激素、共刺激阻斷（CTLA4-Ig）、B 細胞/抗體靶向（rituximab、IVIG、去除抗體療法）。
4️⃣ 移植物抗宿主病（GVHD）
- 急性：皮疹、肝膽逸酶上升、腹瀉。
- 慢性：口眼乾、皮膚硬化樣改變、膽汁性肝病樣表現、免疫缺陷。
五、免疫缺陷 Immunodeficiencies
1️⃣ 原發性（Primary）
- 體液缺陷：
- X 聯性無丙種球蛋白血症（XLA, Bruton；BTK 缺陷）：幼兒期開始反覆細菌性與腸病毒感染；B 細胞數量低、各 Ig 類低。
- 共同變異型免疫缺陷（CVID）：低 Ig、反覆呼吸道感染，自體免疫與淋巴增生風險高。
- 選擇性 IgA 缺乏：最常見；黏膜感染、過敏、自體免疫增加。
T 細胞缺陷：
- DiGeorge（22q11.2 缺失）：胸腺/副甲狀腺發育不全、T 細胞缺陷、構顏異常、低鈣抽搐。
- 複合缺陷：
- SCID（Severe Combined Immunodeficiency）：X 聯性 γc 鏈/IL-2R 缺陷或 ADA 缺陷；T 與 B 功能重度缺陷，早發廣泛感染；治療含造血幹細胞移植、基因治療（部分）。
- Wiskott–Aldrich：血小板減少、濕疹、反覆感染；WASP 基因缺陷。
- 吞噬與殺菌缺陷：
- CGD（Chronic Granulomatous Disease）：NADPH 氧化酶缺陷 → 氧爆不足；金黃葡萄球菌/分枝桿菌易感；DHR或 NBT 試驗異常。
- Chediak–Higashi：LYST 缺陷；溶小體融合異常、巨型顆粒、神經症狀、出血傾向。
- 補體缺陷：
- C2/C4：免疫複合物清除差，SLE 樣表現。
- C3：最重要節點，嚴重復發性細菌感染。
- C5–C9：易 Neisseria 感染。
2️⃣ 繼發性（Secondary）
- 原因：HIV 感染、營養不良、惡性腫瘤、化療/類固醇/免疫抑制、代謝/腎病、老化、蛋白流失（腎病、腸病）。
- 表現：機會性感染與腫瘤增加；依缺陷環節呈 B/T/吞噬/補體不同臨床譜。
3️⃣ HIV/AIDS
- 病毒與靶細胞：HIV-1/2；gp120→CD4 與 CCR5/CXCR4；感染 CD4⁺ T、巨噬細胞、樹突細胞。
- 自然史：急性期類似單核球增多樣；臨床潛伏期淋巴組織持續複製；AIDS 期出現CD4 顯著下降、機會性感染（Pneumocystis、CMV、MAC、TB）、腫瘤（Kaposi 肉瘤、B 細胞淋巴瘤）、中樞神經病變。
- 診斷監測：第四代抗原/抗體篩檢、核酸定量（viral load）、CD4 計數。
- 治療：ART 多藥併用（兩個 NRTIs + 第三藥〔INSTI/NNRTI/PI〕）；暴露前/後預防（PrEP/PEP）；機會性感染初級/次級預防。
六、類澱粉沉積症 Amyloidosis
1️⃣ 共通特性
- 細胞外沉積之錯誤摺疊蛋白，呈β-摺疊
- 剛果紅陽性並見蘋果綠雙折射
- 含SAP（serum amyloid P）與糖胺聚醣
2️⃣ 類型
- AL（免疫球蛋白輕鏈）：漿細胞疾病（多發性骨髓瘤、漿細胞瘤）；心腎神經受累常見。
- AA（Serum amyloid A 來源）：慢性發炎（慢性感染、自體免疫）相關。
- ATTR（Transthyretin）：家族性變異 TTR致多發性神經病變；野生型 TTR造成老年性心臟澱粉樣變。
- Aβ：阿茲海默病腦沉積；β2-微球蛋白與透析相關沉積。
3️⃣ 臨床與診斷治療
- 器官：腎（蛋白尿、腎衰）、心（限制性心肌病、傳導異常）、肝脾增大、舌肥大、周邊神經病變。
- 診斷：腹部脂肪墊/腎/直腸黏膜活檢、Congo red/偏光、免疫組化或質譜型別；心臟可用核醫 PYP輔助 ATTR 判別。
- 治療：AL 對漿細胞治療（proteasome inhibitor、抗 CD38 等）；AA 控制發炎；ATTR 用 tafamidis、patirisan/ inotersen（RNA 介入）或肝移植（家族型）。
七、腫瘤免疫與免疫治療 Tumor Immunity & Immunotherapy
1️⃣ 腫瘤抗原
- 新抗原（neoantigens）（體細胞突變）、病毒抗原（HPV E6/E7、EBV LMP）、過度表現自體抗原。
2️⃣ 免疫監視與逃脫
- 免疫監視清除新生腫瘤；腫瘤下調 MHC、上調 PD-L1、分泌免疫抑制介質（TGF-β、IL-10）、招募 Tregs/MDSCs。
3️⃣ 免疫治療
- 檢查點抑制劑（anti–CTLA-4、anti–PD-1/PD-L1）、CAR-T、腫瘤疫苗；注意免疫相關不良事件（irAEs）（皮膚、腸、肝、內分泌）。
八、特定疾病與病理典型影像
1️⃣ 氣喘（Asthma）
- I 型，Th2/IgE
- 支氣管黏膜杯狀細胞化生、基底膜下纖維化、平滑肌肥厚、黏液栓含 Curschmann 螺旋/Charcot–Leyden 結晶
2️⃣ 天疱瘡（Pemphigus vulgaris）
- II 型抗 desmoglein 3/1
- 表皮內鬆解、水皰；Nikolsky 徵陽性
- IF 魚網樣 IgG
3️⃣ 類天疱瘡（Bullous pemphigoid）
- 抗 BP180/BP230
- 表皮下水皰
- IF 線性 IgG/C3
4️⃣ Goodpasture
- 抗 GBM（IV 型膠原 α3）
- 腎與肺血管炎
- IF 線性 IgG
5️⃣ 免疫複合物性腎炎
IF 顆粒狀沉積（Ig/C3），電子顯微鏡可見次上皮「駝峰」（感染後 GN）。
九、臨床整合與速診邏輯 Clinical Pearls
1️⃣ 快速判讀
- 蕁麻疹/鼻炎/休克 → I 型；IgE、肥大細胞介質。
- 溶血/血小板↓/受體功能異常 → II 型；Coombs、特異抗體。
- 腎炎 + 低補體 + 系統症狀 → III 型；ANA、anti–dsDNA、C3/C4。
- 貼膚測試陽性/肉芽腫 → IV 型；T 細胞主導。
- 黏膜反覆感染 → IgA 缺乏；嬰幼兒廣泛嚴重感染 → SCID；Neisseria 反覆 → C5–C9 缺陷。
- 蛋白尿 + 心臟肥厚性限制 + Congo red → 澱粉樣變性型別鑑別。
2️⃣ 檢驗與病理
- 自體抗體譜（ANA、anti–dsDNA、anti-CCP、SSA/SSB、Scl-70、anticentromere、抗 GBM）。
- 免疫電泳/游離輕鏈、補體 C3/C4、Coombs、流式 B/T/NK 分群。
- 活檢：腎/皮膚/唇腺/淋巴結；IF（線性 vs 顆粒）、EM（次上皮/次內皮/內皮下）。
- HIV：第四代篩檢、NAAT、CD4、viral load；OIs 影像與培養/抗原學。
3️⃣ 治療原則
- 抑制發炎/重建耐受：類固醇、DMARDs、生物製劑、IVIG。
- 移植：依急/慢性排斥型態精準用藥；必要時去除抗體與補體抑制。
- 原發性免疫缺陷：免疫球蛋白替代、抗生素預防、幹細胞移植。
- AIDS：ART 規範化；機會性感染預防指引隨 CD4 門檻調整。
- 澱粉樣變性：型別決定治療；同時處理心腎支持。
十、名詞對照 Key Terms
- Innate immunity 先天免疫；Adaptive immunity 適應性免疫；APC 抗原呈現細胞；MHC/HLA 主要組織相容性複合體；Costimulation 共同刺激；Cytokines 細胞激素；Chemokines 趨化因子；Tregs 調節型 T 細胞；Anergy 能量耗竭；AICD 活化誘導性細胞死亡。
- Hypersensitivity I–IV 超敏反應 I–IV 型；Arthus reaction Arthus 反應；Serum sickness 血清病。
- Autoimmunity 自體免疫；SLE 紅斑狼瘡；RA 類風濕性關節炎；Sjögren 乾燥症；Systemic sclerosis (SSc) 系統性硬化症；CREST 局限型硬皮症表徵縮寫。
- Transplant rejection 移植排斥；DSA 供體特異抗體；Banff classification 腎移植病理分級；GVHD 移植物抗宿主病。
- Primary/Secondary immunodeficiency 原發性/繼發性免疫缺陷；SCID 重症複合型免疫缺陷；CGD 慢性肉芽腫病；WASP Wiskott–Aldrich 蛋白。
- HIV/AIDS 人類免疫缺陷病毒/後天免疫不全症候群；ART 抗反轉錄病毒治療。
- Amyloidosis 類澱粉沉積症；Congo red 剛果紅；Apple-green birefringence 蘋果綠雙折射；SAP 血清澱粉樣 P。
十一、高分重點 High-Yield Takeaways
- 四型超敏對照病理：I（IgE/肥大細胞/嗜酸）→ 氣喘/過敏；II（IgG/IgM 對細胞/受體）→ AIHA、Graves、MG；III（免疫複合物）→ SLE、感染後 GN；IV（T 細胞）→ 結核菌素、接觸性皮膚炎、I 型糖尿病。
- 自體免疫三要素：遺傳 HLA 與免疫調控基因 + 感染/環境觸發 + 耐受破壞。
- SLE 腎炎看 IF full house；RA 看pannus；Sjögren 想 SS-A/SS-B 與 MALT 淋巴瘤；SSc 連結纖維化 + 微血管病與特徵性抗體。
- 移植排斥時序：超急性（抗體）→急性（細胞/體液）→慢性（血管重塑/纖維化）；腎移植用 Banff 與 C4d/DSA 判讀。
- 免疫缺陷鑑別以 B/T/吞噬/補體框架思考；Neisseria 連結終端補體；嬰兒廣泛感染警覺 SCID。
- 澱粉樣變性必做型別確認；老年心臟肥厚性限制要思考 ATTR。
- 腫瘤免疫重點在免疫逃脫（PD-L1/MHC 低表現）與檢查點抑制治療；留意 irAEs 管理。
