戴明說:「變異即日常」,系統運作一定會有異常,即使良率達到六標準差的高科技大廠,一百萬次還是會有三到四次的誤差,所以沒有絕對、百分百不會有意外的地方。如果有人敢拍胸脯保證,應該也是政治語言,讓人安心的成分居多。
而既然意外一定會發生,尋求解決方案就不能以「完全杜絕」為目標,這是不切實際的。一味以此相逼,只會製造衝突與紛擾,讓談判僵化、分裂與停擺。
真正要解決問題,就要判明原因,給出對策。戴明提供了「特殊因」與「共同因」兩種思考:單純偶發事件,是屬「特殊因」;而系統長期鬆脫、變異是可預測的,則叫做「共同因」。
領導者必須正確判斷,做對決策:如果只是偶發事件,卻大動系統;或者系統已經崩壞,還只當作偶發;都會讓問題更嚴重。
其次,許多事情都是夾雜「特殊因」與「共同因」,校園割頸事件雖然是偶發,但背後是有系統性的問題。所以除了當下要做緊急處理,還需進一步改善系統。
而「改善系統」,戴明主張,須有知識理論依據、先訂出操作定義,再決定行動方案,戴明最擔心的就是「憑經驗」。目前就是這樣,碰到問題,我們直覺地就是加強安檢、訂定新辦法、增置人力、嚴管非行生等等想當然爾的作法。
其實,原來的系統如果有確實運作,是足以防止這些意外發生的。但是可能基層、第一線太忙了,忙到大家「有做就好」、「做完就算」,以致許多環節逐漸鬆脫、彼此中斷聯繫,以致失去聯防效果。
因此,現在應該回頭檢視系統,哪些地方繁文縟節、疊床架屋;哪些事情讓學校、老師過度超載,都要一一檢討去除,讓老師回到核心的教育事務。
結果,現在是要讓學校再多一個司法角色,再增許多安檢任務。這些任務除了讓老師更忙、致使原來的漏洞更大,還會增加許多新的摩擦、帶來更多問題。而新舊疊加、繁複糾纏,後果真是不堪想像。正所謂「今日的問題,來自昨日的解方」。
再者,無差別全員安檢是基於「共同因」的設計,但許多「非行生」是出自「特殊因」,他們不會正常時間到校、甚至常常好幾天沒來。這樣的「全民安檢」效果會非常有限,但卻會付出「學校如監獄」、師生關係更緊張的鉅額成本,正是戴明說的「檢查的成本高於不檢查」。
我們習慣在出事時,就制定一套新制度、增購一套新設備、訂定一個新辦法,其實都是在增加新的管理成本,在原來的系統已經不堪負荷的情況下,會讓系統更快崩解。
而且如果學生故意遲到、逃避安檢,我們就再增加人力、全面防堵;如果假日就先把違禁品藏進來,我們就停止校園開放…..,一直這樣下去,就是戴明「漏斗實驗」的第四種修正,掉到哪裡就跟著修正到哪裡,最後就會修到天上去了!