六年制醫學系下，醫學生的臨床學習困境 (四)

上一篇講到了六年制醫學系會造成醫學生學習的困境的原因，主要來自對於臨床師徒制體系的破壞。
那麼，究竟六年制醫學系是怎麼破壞這種師徒制的呢？

最大的原因，來自於第七年正式開始接觸臨床工作時的『身分』的不同

還是回到這張圖，
現在把注意力放在國考時間點和第七年開始工作時的職稱，魔鬼就藏在細節裡。

七年制

七年制下的實習醫師

七年制醫學系的時候，第七年的職稱叫做『實習醫師 (Intern)』。

因為是『實習』，所以和『見習』不同，這時候被指派的工作，是真的需要負責任的。臨床會安排一些工作是一定要由學生負責完成的，沒人會主動幫忙做，然後沒做好會被究責，所以實習醫生在工作上是有壓力的。

實務操作上，臨床照顧病人是以Team來區分，每一個Team會由一位主治醫師(VS)為頭，下面配置住院醫師(R)、PGY、實習醫師(Intern)、專科護理師(NP)…等數量不等，由整個Team的人合作來照顧這位主治醫師名下的病人。
(之前提到的大五大六見習，主要也是把學生配到不同的Team去看臨床工作是如何運作的。)

在這種配置下，跟Intern同一Team的資深人員有很多(VS、R、PGY、NP)，因為還算是半個學生，所以Team上的每個人都有指導Intern的義務，而Intern做的工作理論上也都需要有人幫忙確認 (例如：R有義務要幫intern co-sign病歷)。

醫學生就是在這個架構之下，接受上一篇提到的師徒制學習，然後慢慢培養出臨床的能力。

七年制的優點

七年制之所以能夠有效運作那麼多年，教出一屆又一屆的醫生，我認為最重要的點就在於它能確保『教出來學生的下限』。

教出來的學生的『下限』越高，臨床教育就越成功

之前有提到，每個人適應臨床學習環境的能力是有差別的。
所以，如何維持這些適應力不同的學生的學習成效，甚至是維持某些擺爛不學的學生的基本能力，就是評估臨床教學制度好壞最重要的一點。
(別懷疑，真的有些人會在Intern那年擺爛，只要擺爛程度沒有超過極限，醫學系的教育體制其實不會把這些人當掉)

從這個觀點來評估的話，舊的Intern制度，因為可以維持一個還不錯的師徒制學習環境，所以不論學生的適應能力如何，甚至是擺爛的學生，七年制大多都可以讓學生達到一個『符合醫院最低要求』的基本程度。
而這也就是舊制可以運作那麼多年的原因。

七年制下，師徒制的運作

Intern制度是如何維持良好的師徒制學習環境，原因應該有很多，舉幾個我覺得比較重要的：

(1) 資深人員的教學意願較高，比較容易有主動的教學：

因為R和NP不教的話，Intern的工作出包，最後還是要R和NP來收爛攤子，所以當然能教則教。反之教得好的話，Intern可以獨立進行的工作變多，就能夠放更多工作給Intern做，減少自己的工作量。
所以，就算是為了自己，舊制下資深人員會比較有教學的動機，也比較容易主動去教學生。

(2) 教學花費的心力較低 :

因為一個學生會同時有多個老師，所以每個人需要教的內容其實不多，通常花一點時間講一下就好，比較不會為了教學而耽誤自己的工作。
而學生則是東學一點、西學一點，積少成多的累積經驗。

(3) 教學內容比較多元 :

每個資深人員在Team裡負責的工作不同，教的面向當然也不一樣，學生可以從不同的老師身上學到不同的東西。
例如 :
主治醫師主要是教診斷和治療之類的大方向，而不太會去教一些臨床的小事情 (怎麼寫病歷、換藥、放三管…等)，但學生一開始工作時就是要負責做這些小事情，那要由誰來教呢？
基本上教這些事就是R和NP的工作，他們一般也會教得更加細節。

(4) 工作壓力相對比較小 :

實習醫生的工作量是被保護的。
和新制的PGY 相比，可以在相對合理的工作量下學習，也才有時間做『徒』應該做的反覆模仿練習，而不是每天都在處理大量的paper work

(5) 有比較良好的回饋 (feedback) :

我認為這是臨床學習是否能有足夠的成效，最重要的一點。
也呼應了師徒制中，老師最重要的工作是『糾正出學生的錯誤』這件事情。

在舊制下，因為教學情境通常發生在學長姐監督完學生做事後 (例如 : 剛帶學弟妹看完新病人)，所以教學內容大多會是檢討剛剛的臨床工作。很多時候學長姊會回饋到一些學生自己都沒注意到的問題，而這些小提醒則是幫助學生改正行為的重要教學環節。
而且，因為有些問題是學生自己也沒意識到的，所以他們當然不會主動問別人這些問題要怎麼改進。假如少掉了老師的主動回饋，學生的這些問題是沒機會被改正的。只有等到真的出事時，學生才會知道這麼做是錯的，但在臨床真的出事時，通常都為時已晚了。

回顧我自己的學習歷程，基本上很多當醫生的眉眉角角 (特別是寫病歷、換藥、插三管…等，那些主治醫師不會教的小事情)，都是在Intern時期，由一個一個的學長姊，慢慢地幫我修出來的。

因為寫到這裡字有點多，所以最後一段對於六年制的分析就另外放到下一篇。