歷史文選05:明瞭自身-對精神病患的首要心理照顧
本文是一篇論文，文長，適合心理師和精神病學有興趣的人慢慢閱讀，標題有稍作修改，發表在2004年的本土心理學的研討會。文中，有不少名詞與今日不同，如台北縣是今日新北市；又如精神分裂症今稱之思覺失調症‥，畢竟是近二十年前所寫的，雖如此，今日看來，個人還是覺得具可讀性，因為精神醫療處遇模式沒有太大變化，而且有心理學背景者，應不難瞭解，所以收錄在穗波心理師的文章文章列表上。
摘要
本文以筆者在精神療養院的臨床心理經驗為基礎，論述精神病患入住院後的心理處境，指出患者的受苦感往往在「症狀/社會性對待」之間的迴盪中產生，並提出臨床心理師應致力於讓患者「明瞭自身」做為入住院病患的首要心理照顧。而「明瞭自身」的意涵並不在於使患者產生「我有病」的病識感，而在於瞭解到其所置身的生活局面是如何發生的，以期接引患者的「症狀領域」（歧異性的感知領域）安置在常態性的人際處境中，進而使患者回到生活現場上能採取適當的對待行動。
在「明瞭自身」的心理照顧裏，不以既有的「妄想」、「幻覺」的醫療用語來指涉患者的「症狀」，而代之以「個人性的真實經驗」來看待患者與他人歧異的心理經驗，由此回歸患者的主體性經驗，並鬆開患者與醫療手段間的對立，再藉此讓其逐漸體悟到「自身感知」與「他人感知」之間的差距與範圍，並期能標定出在他者常觀之下的「症狀領域」，因此心理治療的工作不在於協助患者否定「妄想」或「幻覺」的真實性以消融「症狀」，而在於讓患者明瞭自身歧異性感知格局的樣態，俾使患者能明確區分出「歧異/常態」的感知領域，並協助患者在生活處境裏適當地穿梭其中。
關鍵詞：精神病患、心理照顧、明瞭自身、個人性的真實經驗、症狀領域
一、前言在進入本文所要論述的主題以前，筆者將先說明以下幾項，以讓讀者可以更清楚地瞭解所描述的範疇及相關的脈絡，包括本文中指涉的「精神病患」其所屬的性質類別、因著筆者職業採取的視角位置，本文之所以產生的概略背景，以及本文所要呈顯的論述意圖。
精神疾病的種類有許多種，本文所談論的精神病患（psychotics），是以筆者所服務的精神療養院〔1〕中急性病房的住院患者、慢性病房的住院患者以及出院的門診病患為例，他們絕大多數在醫學上被診斷為「精神分裂症」（schizophrenia），少部分則被診斷為重度的躁鬱症。因此本文所指稱的精神病患，僅是在「精神疾病診斷與統計手冊（第四版）」（DSM-IV）的部份族群，並不包括所有心理疾病（mental illness）診斷下的患者。本文所談論的患者往往因為呈現出醫學上所稱之的「精神病症狀」（psychotic symptoms），使得他們被送入精神病院住院治療。
當精神病患進入精神病院後，他們開始接觸醫療團隊的工作人員，包括精神科醫師、護理人員、醫療社會工作師、臨床心理師及後續復健過程上所要接觸的職能治療師。筆者是一位臨床心理師，有相當多的機會看到病患進入住院治療時的現場情境，以至於病患在後續住院過程中所呈現的心理樣態。當病患開始進入住院治療時，也是筆者接觸這些患者的開始，由於筆者本身的本職學能，加上精神病院的工作場所，盪漾在這樣的背景之下，筆者開始思索如何對這些入院的精神病患進行適當而有效的心理照顧。
之所以會有如此的思索是基於筆者在進入實務的執業場所中所感到的困頓，這種困頓來自於一種近乎角色無能的哀傷，「我似乎無法有效地協助這些患者」，筆者曾經私下與其他同業討論過這樣的困頓，也得到不少的共鳴，有些人會把原因歸於病患的性質，認為「精神病患（psychotics）本來就不適合進行心理治療」，有的朋友則向筆者表示「健保制度及醫療體制都不適合讓心理師進行深度的心理治療」，現在看來，這個困頓之聲的背後有一個預設的思考，即當時筆者認為心理治療即是協助患者（案主）的唯一且直接的途徑，而心理治療就如同藥物治療一樣，是「治療精神症狀」，易言之，就是對患者的妄想、幻覺、怪異的思考‥等症狀予以消融，只是藥物治療是透過生物化學的機轉，而心理治療則是透過心理的機轉，於是筆者嘗試從不同的心理治療理論，找尋促使症狀浮現及維持的心理機制進行心理治療，這當中包括尋找過去的創傷事件、症狀被制約的情境變項、或是認知上的非理性信念‥等等，不一而足，但是困頓之聲仍然持續。
一度筆者曾經對臨床心理師在精神科急性病房的角色下產生質疑，認為臨床心理師在以藥物治療為主的急性病房下會出現「英雄無用武之地」狀況，臨床心理師所施行的心理衡鑑及心理治療，頂多只是提供鑑別診斷、人格及能力評估，以及進一步精神科醫師開立藥物的參考，無法有效地從心理面向協助患者。
但是或許是對心理學的執著及信任，筆者隱約地觀察到患者入住院後的行為、心境‥等，仍有許多心理學可以著力之處。而這些觀察的累積促使筆者在九十一年寫了一篇短文[2]，初步分析臨床心理師在急性病房的角色，以及使用「臨床心理處置」一詞，而與「心理治療」有所區別，當時筆者提出臨床心理師應在急性病房對入院的患者主動實施短時而高頻率的「臨床心理處置」，協助患者入院適應及藥物上的治療，並期許能以此發展出臨床心理師在急性病房的工作模式。
不管是「心理治療」以消融症狀，或是「臨床心理處罝」協助入院適應或藥物治療，基本上具有「以醫療性質的他者角度來觀看患者的需求」的濃厚味道，較少由患者所置身的世界來考量。或許是所受的精神醫療訓練所致，再加上健保醫療制度下所必須要求診斷名稱的給予，患者來到精神病院，醫療工作人員首要關切的是「有什麼樣的症狀？」、「這些症狀所屬的診斷病名是哪一種？」，包括臨床心理師在內的醫療工作人員，大家都以熟悉症狀及診斷名稱為基本要務，醫療人員多是以「症狀之眼」來看待入院的患者，而「症狀之眼」下所看到的內容，也都成為醫療人員彼此間溝通討論的主題。
但是「症狀之眼」下的患者，雖然可以被醫療工作人員很好地歸類，以立即進入已發展出相當維度的藥物治療知識體系所應用的治療程序中，但同時也遮蔽住其他的視野，筆者益發地感受到，若我們先暫時放下「症狀之眼」來看待病患進入精神病院住院後的處境，若我們回到患者本身來考慮，我們會發現許多的「心理處境」呈顯出來，而這些心理處境正好提供臨床心理師可以著力之處。
在此之前雖然筆者已隱約地看見患者在症狀外的其他面向的狀況，包括入院的反抗與衝擊、拒絕服藥的行動、與家人間的衝突‥等。但這些狀況總是太快地被筆者歸為「症狀」所帶來的困擾，而認為只要患者「認清」症狀，產生「病識感」，所有這些問題都會減輕甚至消除。在這個階段筆者仍沒有回到患者本身經驗的底層，去深入地思索這些現象在患者本身所呈顯的意義。直到團體治療及個別治療經驗的持續累積，約莫去年，不同的觀點才逐漸成形，筆者開始探問，一位精神病患是如何感知他的生活改變了（至少被送入住院是生活改變）？他會感受到疾病所帶來的苦嗎？他怎麼看待住院生活？他對別人說他有病的心理反應會是如何？‥等等。
筆者發現不少入住院的患者在以前都有多次住院紀錄，但這些重覆住院的患者有的已進入精神醫療體制被施以藥物治療十幾年、甚至二十多年，但他們大部份對於自己為何入院的理解、為何要服用藥物的認識，並沒有往前推進，當然不可否認地，有的患者說得出診斷的病名或是症狀的名稱，但當往下詢問卻無法進一步回答或是回答出完全不符合病名或症狀描述的內容。換言之，入住院的經驗成效，似乎只在於培養與維持住患者出院後服用藥物的習慣與規則（即「服藥順從性」，drug compliance）[3]，而沒有見到隨著住院經驗的增加，患者因而對自身入院狀況的理解隨之增加。但是隨著住院經驗的增加，其實也暗示著某種狀況的可能性，即患者自行停藥或減藥，而使得症狀復發，雖然停藥或減藥會導致症狀的復發，但站在心理學的角度，我們更關切的是，是基於什麼樣的心理狀況，讓患者採取停藥或減藥的行為？我們隱約看見病患在「病人/正常人」之間的夾縫中遊移，這在後文會有所觸及。
或許有的人會有這樣的疑惑：「精神病患(psychotics)不正是現實感欠佳、沒有病識感、邏輯思考有問題的人嗎﹗病患怎麼可能會對自己的症狀能有認識呢？因為無法對自身疾病的認識正好是其症狀本身呀﹗」，與其採取這樣的說法而不致力於患者對自身入院經驗的明瞭，恰好成為盲點之一，後文將針對這個疑惑，以臨床觀察的實例來回應與說明。
因此本文的論述也可被視為筆者在臨床心理師將近六年半多的職業生涯中，對自己在精神病院面對精神病患的對待中，所反思而摸索得到對待精神病患的暫時性結論，由醫療觀點的「心理治療」逐漸走向以患者經驗為主體的「心理照顧」，以期能以心理學的知識適當而有效地協助病患，當然所有這些仍只是發展中的暫時性結論。而這些結論希望能對臨床心理師在精神病院的工作模式發展能有助益。
最後要說明的是本文的論述方式，筆者將以實際的現場治療片斷[4]為例子，做為論述的依據，文中將先提兩個立論點，接下來則是對精神病患入住院後的心理處境進行描繪，並伴隨著對傳統精神醫療方式的部份反思，最後提出協助病患的心理照顧之途。
二、現象的觀察
（一）、精神病患的陷落-「個人性的真實經驗」與「群體經驗」間的糾葛
心理師：「為什麼妳們會住在這裏？」
患者一：「醫生說我有幻聽」
心理師：「妳說妳有『幻聽』，是什麼樣的狀況？」
患者一：「有人在講話」
心理師：「那我們其他人可以聽得到嗎？」
患者一（看看四周的團體成員）：「應該聽得到」
---病房觀察一，團體治療片斷
患者二：「我的病還沒好，所以還不能出院」
心理師：「你說你的病還沒好，是什麼樣的狀況」
患者二：「我還是會聽到聲音」
心理師：「什麼聲音」
患者二：「小鳥會說話」
心理師：「說些什麼？」
患者二：「叫我起床，吃飯了，有時會叫我推倒別人的摩托車」
心理師：「那你怎麼辦？」
患者二：「儘量不理它」
心理師：「我問你，小鳥說的話，我們其他人聽得見嗎？」
患者二（不確定狀）：「我不知道」
心理師：「我必須告訴你，我聽不到小鳥的聲音，你可以問問看其他的人，他們是否聽得見。」
患者二（注意聽，但似乎面無表情）
---病房觀察二，團體治療片斷
筆者不只一次在治療的場合中，發現不少精神病患對所謂自身「症狀」的認識，缺乏社會性對照的面向。在傳統精神醫療的角度下，往往以「缺乏現實感」或「現實感不佳」(poor reality testing)來標認這樣的現象，以做為對精神病患症狀的描述之一。而筆者開始注意這樣的一個現象的原因是因為這恰巧形成一個問題的徵結，即病患們認為他們所感知的世界，和他長久以來未發病前是一樣的，同樣地具有默會的背景，具有社會的可被理解性，意即病患們以為，他人可以透過自己（病患）經驗的闡釋，其經驗能被認可接受而理解。
患者一與患者二均是慢性病房的長期住院病患，一位是女性，另一位是男性，他們雖在不同功能類別的病房[5]，接受藥物治療也有多年的時間，其中患者二曾在所謂「命令式幻聽」（commanded auditory hallucination）[6]下犯下刑案。不管是患者一或二，他們雖然都知道幻聽是一項「症狀」，但卻不明瞭他們的幻聽感知是別人所感受不到的或是無法被理解的，事實上「幻聽」一詞即是從他者的角度觀看患者而出現的，說明患者所聽到的聲音，是一種不存在的虛幻，因為其他人是聽不到的，但相對病患來說，這可是千真萬確的聲音，是百分之百的事實。很顯然地，這種事實也讓患者想當然爾地認為別人也許聽得到。
不只是在「幻覺」的領域中呈顯出這樣的現象，在精神醫學上，所謂的「妄想」也呈現類似的現象：
患者三：「我覺得醫師、心理師、護士‥都在研究我，包括這裏的每一個人都知道我從小到大過去的每一件事」
心理師：「我知道這是妳很真實的感受，但我必須鄭重地告訴妳，我對妳的過去並不清楚，也沒有在研究妳。或許我們可以詢問在場的其他人，（轉向其他團體成員）妳們知道王小美過去的每一件事嗎？」（心理師一一詢問其他每個團體成員，其他成員均表不知道）心理師：「妳看，並沒有人知道，或許『大家都知道妳過去的事情』的感受只有妳感覺得到」
患者三（先懷疑著看著成員，隨即轉成略顯得意的笑容說）：「你們不要騙我了，大家不要再假裝了﹗」（註：患者仍相信大家知道她的事）
---病房觀察三，團體治療片斷
患者三（化名王小美）是一位高功能的精神分裂症住院患者，相對於其他病患來說，小美在筆者服務的醫院內從事高階的院內工作，其罹患精神分裂症及接受精神科藥物治療已有27年的時間，小美表示她常會不由自主地感覺到「周遭的每一個人都知道我的一舉一動，這讓我非常的不舒服。」，小美深信每個人都知道她過去的每一件事情，只是不說出來。
我們可以看到精神病患所呈現的對世界感知的個別性，不單純只發生在知覺上的經驗，還包括通過知覺經驗所形構的故事格局與內容，患者均認為以上這些均具有社會的可理解性。患者「似乎」無法察覺不合理之處，這也是精神醫療上標認出的症狀之一，「不合邏輯的思考」（illogical thinking）。不過在稍後，我們會對病患對自身覺察的能力有所討論，會闡明「不合邏輯的思考」無法完全說明患者在生活中的邏輯運作。
經過以上的說明，我們隱約可以窺見問題出在哪兒。在此筆者提出兩個語詞，並說明其概念以便於更清楚地呈現筆者所要表達的意圖。
嚴格來說，所有的感知經驗都應是個人性的，但為了便於討論，在此區分成「個人性的真實經驗」(the personal real experience)與「群體經驗」（the general public experience）兩者。
筆者把他人無法感知，也難以合理地想像，而只有病患所能感知的經驗，稱之為「個人性的真實經驗」(the personal real experience)，舉個例子來說，當一位患者告訴筆者，每天晚上，當月亮升起時，他就認為自己被月球的引力吸到外太空去，而身體變得很輕；或是另一位患者告訴筆者，地球自轉會搖晃，因此他必須保持不動，因為身體一動，就會失去平衡被甩出去。患者的每一個字，我們都聽得很清楚，但難以感知及想像，基本上，精神醫學上的所指稱的妄想及幻覺內容，都可被視為「個人性的真實經驗」，此一詞不僅肯定病患經驗的合法真實性，也說明其經驗發生的範疇僅限於個人感知。
另一種個人經驗，是具有社會的可理解性，日常普羅大眾所共同默會認可而接受的，是可被合理地想像，在此我們把此種個人經驗稱之為「群體經驗」（the general public experience），舉例來說，筆者沒有潛水過，但若有人告訴我潛水的經驗，熱帶魚是如何成群地游過身邊，海底景緻是如何地夢幻，筆者是可以合理地想像與感知，這樣的個人經驗筆者稱之為「群體經驗」，重點在於這個經驗是具有他者的可理解性，在社會性的相互對待中，得以進行適宜的人際交流，它成為「人際關係」的重要基礎之一。
一個企待發展的觀點是，筆者認為精神病患在生活上所遭遇的人際困難，是患者陷於「個人性的真實經驗」與「群體經驗」的糾葛之中，無法清楚釐清。
患者三：「以前上教會時，我聽到教會的人唱詩歌，我覺得那個詩歌所讚美的就是我」
心理師：「那是妳的真實感受﹗」
患者三：「但是我男朋友載我回來的時候，紅燈停下來時，我就會往四周的人看一看」
心理師：「騎摩托車載你？（患者三：對）看什麼？」
患者三：「我在看有沒有人注意到我，因為我和耶穌一樣的偉大，我和衪是同級的，走到哪裏，別人都會注意」
心理師：「有嗎？」
患者三：「沒有，這很討厭，很痛苦」
心理師：「妳是否能區分得出來，這樣的感受，和耶穌一樣偉大的感受，是屬於哪一類的奇怪想法？」
患者三：「第一類的，不過現在幾乎沒有了」
---病房觀察四，個別治療片斷
以上的例子，是摘自筆者對王小美的第50次個別治療的片斷，王小美顯然呈現出某種覺察能力，覺察到不對勁。「第一類奇怪的想法」是小美自行發展出的語詞，而被筆者接引指涉王小美的「個人性的真實經驗」，她回憶起以前那段充斥著第一類奇怪想法的日子，做了以上的表明，從她的表明，我們可以看到小美以前跨足在「個人性的真實經驗」與「群體經驗」的糾葛之中，她混淆了「個人性的真實經驗」，認為是「群體經驗」，也因此矛盾產生了，她說「這很討厭、很痛苦」。
當筆者開始對王小美所感知的經驗進行「個人性真實經驗」的區分時，筆者的意圖是讓小美把「個人性的真實經驗」從其認為的「群體經驗」中清楚地分裂出來，把「個人性的真實經驗」所形佈的感知領域區分出來，為了便於說明，筆者把此一領域稱之為「症狀領域」（the experienced field of symptoms）或是「歧異性的感知領域」（the experienced field of peculiar perception）。「症狀領域」一詞也間接表明，精神病患的生活並不是24小時都是症狀性的，精神病患的行為並非全然是非理性的，而是說，症狀有其散佈的領域，當病患的感知處於症狀的領域之中，才有可能呈現出精神症狀。
患者四是一位五十多歲的老婦，有抽煙的習慣，她呈現出嚴重的視幻覺，病歷上記載著她會在地上看到許多小鬼，並且會拿著虛擬的關刀，砍下地上的小鬼。在病房大廳中，我看到她往往口中唸唸有詞，不時揮舞著雙手砍向地上，就好像真的拿著關刀殺小鬼般，我走向前去，患者四並沒有特別的反應，繼續砍殺著小鬼，我心中正想著患者四其實是一位很棒的默劇演員，突然護理站的窗戶打開，護理人員高喊著「抽煙時間到了，領煙了」。我看到患者四馬上收起「關刀」，排隊領煙，稍後細數著所領的煙數是否正確，而在後的患者五想向患者四討煙抽，但遭患者四拒絕。
---病房觀察五，在病房大廳
在精神病院工作的醫護人員，往往會察覺到病患的「正常」部份，如同病房觀察五所見到的患者四，以精神醫學的用語來說，患者四剛開始呈現的狀態，「受視幻覺的干擾，行為舉止沒有現實感」，但在護理人員宣佈抽煙時間到的時候，患者的表現又相當具有現實感。
許多人常常會認為精神病患總是處在「瘋顛」的狀態，認為精神病患一日的24小時除了睡覺之外，其餘清醒時間的行為舉止是不可捉摸的；或是認為精神病患在發病狀態下，患者的所有行為舉止都應該是混亂的。而精神醫學的教科書似乎也告訴我們「現實感不佳」是精神病患的特徵之一，彷彿精神病患在生活中的各種判斷都應被質疑其合理性，但事實上精神病患在發病時也有表現出正常人行為的時候，這個現象困惑不少的人，甚至懷疑病患罹病的真實性[7]。
若我們採用微觀的方式，觀察精神病患的行為，就會發現病患並不總是呈現出症狀，有時在完成一件事的一系列的行動裏，某個思考環節呈現出症狀，有時在與他人聊天的特定主題上才出現症狀，我們可以把精神病患的生活想像成一幅大圖畫，而把「症狀領域」想像成紅色的區塊，旁觀的我們可以看到紅色的部份點綴在其中，有的集結成較大的區塊，有的則只有零星的點綴。而精神病患在未接受治療下，無法區分出紅色的區塊。使用這樣的概念再來看上述患者四的行為就變得較能理解，我們可以說患者四開始時處在「症狀領域」之中，而後位移到「非症狀的領域」。
在此，一個可能的心理照顧的任務便浮現出來，如果我們能夠讓患者識別出其「症狀領域」，並加以區隔出來，將有助於修整他與其他人的人際交流，患者將可以察覺到「個人性的真實經驗」僅屬於個人，而對於其他人來說，他們一無所悉，也難以想像。
此時另一項的質疑會被考慮到：精神病患是否有能力識別出他自己的「症狀領域」？
（二）、對「症狀領域」的原始覺察-「旁觀者清，當局者迷」
患者五（志明）：「我的身體被換過三次，我知道的」
心理師：「不懂，請你再說清楚一點」
志明：「人都是零件做的，我看過，有銅線，包括你們的身體也是零件做的」（心理師詢問患者六對志明所說有何看法。）
患者六（春嬌）：「第一次聽到（這種事）。怎麼可能，人是被媽媽生出來的，怎麼可能是零件做的？﹗」
心理師：「我相信對志明來講，他真的有那樣的感覺，他的身體被換過，而且身體是零件組成的，是嗎。（志明：對），但是，你也聽到，在這裏的其他人會覺得很奇怪。」
志明：「呅呀﹗他們沒看過，我有看過，等他們看到了就會相信。」（團體繼續進行著，稍後輪到春嬌的發言）
心理師：「春嬌，換妳了，妳有什麼樣較特別的感受，和別人不同？或是說別人會覺得妳奇怪的部份，可以跟大家說的」
春嬌：「沒有」。
心理師：「我記得妳曾經提過，電視上的人會跟妳講話‥」春嬌：「對呀，我每天都看電視，電視上的人會跟我說話，會教我，治療我」
心理師：「你覺得如何？對於春嬌這樣說？電視會跟你說話嗎？」
志明：「哪有可能的事，電視都是先錄好的，怎麼會跟人說話呢﹗」
（此話題爭辯一會，心理師注意到一旁的患者七[阿雄]，他似乎正「偷笑」著）心理師：「阿雄，是什麼讓你想笑？你有想到什麼嗎？」（阿雄搖頭狀，繼續笑著，然後開口說話）
阿雄（笑著說）：「如果我降到和他們兩個（指春嬌與志明）一樣的程度，我會發瘋﹗」
---病房觀察六，團體治療片斷
春嬌、志明、阿雄都是慢性病房的住院病院，他們對於他人的症狀判斷，可以說具足了「現實感」，也就是說他們可以清楚地看見並判斷出發生在別人身上的不合理部份，但卻對自身狀況的不合理無法感知，如果團體治療者願意朝這方面帶領討論，就會發現這樣的現象屢見不鮮。筆者以「旁觀者清，當局者迷」來說明患者對於症狀呈現在他人與自己身上的感知狀況。因此對於自身「沒有病識感」是可以預期的，但對他人的症狀判斷卻相當地銳利。換言之，患者對於疾病判斷的所運行的邏輯能力，不見得是缺損的，而是說當患者置身在「個人性的真實經驗」與「群體經驗」糾葛不清的局中，才阻撓疾病判斷的運行，因此一個心理照顧進一步可以考慮的重點是，治療師是否能把患者從這樣的局中拉出來，讓病患以俯視的方式看見自己的狀況，就如同看見別人一樣。
首先我們來看看當別人呈現出類似於患者的症狀，患者是否仍有能力判斷別人的症狀？在筆者的經驗中，雖不見得都是肯定的答案。但是也全然是否定的。事實上在病房觀察三，與小美同一團體的患者八（小雪），也具有與小美同樣的「被人知道」的症狀，小雪的症狀並在稍後的某次團體中透露出來。
團體治療中小雪多是沉默不語地坐著，常眼視前方地上，對團體的話題多缺乏興趣。一次治療者點到小雪，要她說說她自己近來如何‥
小雪：「不用說了」
心理師：「我們很想瞭解妳近來過得怎麼樣？」
小雪：「我的事，你們不是都知道嗎﹗還要說嗎﹗」（不悅的語氣）
心理師：「等等，妳可以再說清楚些嗎？」
小雪：「我從小到大過去的每一件事，都被你們記錄。」
心理師：「在場的其他人也都知道嗎？」
小雪：「對﹗」心理師逐一詢問在場成員，成員均表不知道小雪的事。心理師告知小雪在場的每個人都不知道。但小雪頭仍低低的，不願意多說。
---病房觀察七，團體治療片斷
在那次團體治療後，筆者與小美的約定個別治療時間中，小美再度提到自己的成長過程的大小事件完全被別人所悉，包括筆者在內，於是筆者提示小美也曾出現與小雪同樣的情形：
心理師：「小美，就如同在團體中一樣，妳說妳不可能知道小雪過去的每一件事，我現在也要告訴妳，我對妳的感受，與妳對小雪的感受是一樣的，我並不知道妳過去的每一件事」
小美：「可是我覺得，那是心理師和小雪串通好的，要告訴我這樣的事」
---病房觀察八，個別治療片斷
這是發生在與小美第13次個別治療的狀況中，顯然小美的回應說明小美有能力區辨出小雪的「症狀」，但重要的是，當拿小雪之例與小美類比時，小美無法離身俯視自己，去區辨出自己的「症狀領域」，反而把在團體發生的整件事情，收編到自己的「症狀領域」中。
但是事情並不是總是悲觀的。雖然在第13次的個別治療中未見成效，並不代表患者就無法區認出其症狀領域，在經過數次的治療後，小美自己發展出「第一類奇怪想法」與「第二類奇怪想法」的語詞，筆者運用此來做為對「症狀領域」的區認，在後續治療的討論中，持續採用敘事治療中「外化」（externalization）的概念及技巧。
小美：「昨天很生氣，但先不談這個，我要告訴李心理師，這一周來，第一類的奇怪想法比較少出現（語帶興奮）」
心理師：「哦，是什麼樣的情形？」
小美：「以前幾乎每一天，怪怪的思想都會出現，尤其是晚上看電視的時候，我覺得電視在演我，我就是那個女主角，結果那個女主角死了後，我就變成那個男主角‥。不過這一周來比較少出現了」
心理師：「我很想知道，妳做了什麼，或是妳想了什麼，讓怪怪的思想變少了」
小美：「就是我想到你講的‥（小美敘述一段前次晤談的長片斷），我就在問自己，如果我把這樣的想法告訴別人，別人會覺得怎麼樣？」
心理師：「會怎麼樣？」
小美：「別人一定會覺得我瘋了﹗（笑）
這樣想之後，就可以比較不理會那些想法」
---病房觀察九，個別治療片斷
小美的話給予一道曙光，小美開始區認並看見自己的「症狀領域」，這是發生在第十八次的個別治療中。在此所要表明的是，精神病患可以顯現出區認自身「症狀領域」的能力，但是其過程需要不斷地給予導引，事實上，小美區認的過程常有起伏，透過治療上的討論，她才更確認一些想法是屬於「奇怪的想法」，後來她自己使用一種方式來進行區認，即當某些想法出現時，她把這些想法，試著模擬成由她的主治醫師的口中說出，如此一來，她就很容易判斷這樣的想法是否是奇怪的，這個方法是她在第50次個別治療中向我透露的。
有了以上的認識之後，接下來，筆者將要概略地描繪精神病患入住院的心理處境。以顯示其大體上的心理圖像。
三、精神病患入住院的心理處境
大部份的入住院患者，都是非自願性入院，他們均屬於非自願性住院病患（involuntary inpatient），這也就說明入住院的需求並不是來自於患者本身，而是來自其周邊的人。我們可以考慮這樣的狀況：患者陷於「個人性的真實經驗」與「群體經驗」糾葛不清的迷局裏，他仍認為他的感知如常。因此當他遭遇「個人性的真實經驗」，他並不認為別人無法理解。我們看見不少患者在疾病之初尚且願意向周遭的人傳遞或言說他自身的「個人性的真實經驗」，但患者接收到的回饋幾乎清一色是負面的，不是駁斥其不可能，就是無法接應患者的話而談下去。我們可以這樣說，當患者跨足在「症狀領域」之中，他的經驗往往被「社會他人」（social others）[8]否定，除了文化所涵攝的特定領域外[9]，我們的社會並沒有發展出足以完全包容並接納病患「個人性真實經驗」的論述，這逐漸形成一種景況，他與別人共同認証的世界範圍愈來愈小，社會他人甚至包括親如父母的人，都離他愈來愈遠，他感覺到不被瞭解，不被接納，不被信任。由於患者在「個人性的真實經驗」狀態下做出行動，繼之而來狀況的幾乎是-衝突不斷地發生在患者與他人之間，他人開始臆測患者是不是「有問題」，這種疑慮表現在對待患者的行動上，周遭的人（通常是家人）開始帶著患者尋求協助，或是求神問卜、或是向醫師掛號求診、甚至暗中讓患者在不知情的狀況下服藥，所有的這些對待，也代表著患者在社會網絡中所置身的位置開始鬆動，別人看待他不再是以前的他，而是加入「精神有問題」的看待。
（一）、「不要這樣對我，我沒有病」（Don’t treat me like that, I am not sick.）
上述的過程正代表著患者在既定的社會網絡中的位置被拋擲出來，逐漸划向一個「病者」的位置，這個過程的一個高潮就是首次入住院的情形，患者正式地被社會他人宣判為「精神病患」，往往在此，衝突升至最高點：
患者九（阿明）為一52歲男性，未曾住過精神病院，由子女陪同帶來本院，我看見阿明獨自坐在病房外廳似乎甚為不安，待家屬與醫師從一旁的會談室走出後，患者向他們低吼著「我絕對不要住院」，不一會兒病房外側的鐵門打開了，進來兩名男性的工友走向阿明，醫師與男性護理人員也走向前去，阿明似乎感覺到大夥圍向他，他突然站起來，大聲喊著「你們要做什麼？﹗」並同時往外揮出右手，就在此時，大夥一擁而上，阿明使出全身的力氣反抗，在短暫的混亂之後，阿明被壓制在地上動彈不得，口中不斷地說「我不要住院，你們沒有權力這樣做」，他的雙腳仍然進行殘餘的扺抗而抖動著，而護理人員也在此時施打強制針劑，不一會兒，阿明全身被約束在躺床上，被推入了保護室，阿明閉起眼睛不再說話，我看到兩行眼淚從他的眼睛流了下來。
---病房觀察十，在病房外廳
上述阿明入院的情況或多或少說明了病患入院時的處境，在這裏筆者將關注於此一狀況對病患所形成的心理衝擊。
對大多數的患者來講，入院的過程是一個帶有被強迫性的過程，患者在「力不敵人」的狀況下幾乎必然地屈從於他人的意志，這個「他人」多半包括送他入院的家屬及院方的醫療人員，偶爾會包括警察或是當地的里長‥等。筆者往往看見這個過程對病患所造成的傷害經驗：
患者十（阿宏）：「我只是愛喝酒，又沒怎麼樣，我在家裏打電動打到一半，突然一群警察衝進來，把我壓倒在地上，我就被送過來（語帶無奈、不平地說）。（轉向治療師）我還有工作耶，把我關在這裏，工作怎麼辦，你們會賠償我沒工作的錢嗎？」
---病房觀察十一，團體治療片斷
阿宏是一位23歲男性，在團體中向成員們敘述他入院的過程，這是他第三次入院。之前，阿宏在與筆者個別會談的時間裏就不斷地向我抱怨，抱怨警察把他當成犯人，捉他進來關在這裏，而他根本沒有犯罪，阿宏並不斷詢問筆者何時才能出院。而就阿宏母親提供的資料，表示阿宏近幾周來停止服藥，夜班的工作也沒有去上了，最近整天關在房間裏，又是煙味又是酒味，一連幾天都是如此，也不洗澡，講也不聽，母親認為狀況持續惡化，遂報警處理。
很顯然地，母親的認知與阿宏的認知有很大的出入，阿宏不認為他的狀況需要醫療協助，而母親的擔心則讓阿宏住了院。在阿宏身上並不關切自己是否需要醫療，他甚至向我表示，因為吃藥會讓他在夜班擔任警衛的工作時段打瞌睡，所以就自行停藥，而入院以來他最常提起的是，整個入住院過程中被暴力的對待過程，以及詢問被「關在」這裏，何時才能放他出去。
在這裏我們來到了一個問題：「在精神病患身上，他們的受苦感受到底發生在哪裏？」[10]，如果說疾病帶給患者苦痛，那麼舒緩苦痛、去除疾病就成為醫療上合情合理且合法的任務，但這個問題在精神病患身上顯然複雜得多，因為精神病患的受苦感不見得和症狀本身有直接的相關[11]，有的病患雖然受苦於「幻聽」的干擾而失眠、或是因「妄想」內容而極度地憂慮、亦或身體出現怪異的感知而難過，但更多的病患卻提到入院後被關起來的不適，其程度甚至超越症狀本身。換言之，在整個入住院的過程中，患者常因感受到自己被當成「神經病、瘋子」、感受到自己的人權被剝奪、感受到被強迫地屈服、感受到自由的失去，而受苦其中。
在這裏所要表明的是，「症狀」並不為患者所感知，但卻為社會他人所感知，而因著「症狀」而產生對於患者的「社會性對待」，則是患者能清楚地感受到。易言之，在患者身上只感受到「社會性對待」而因之不平，但對於我們來說，患者的受苦感之一即來自於「症狀/社會性對待」之間的迴盪。讓我們更清楚地來看以下的例子。
患者十一（小芬）是第一次住院的患者，剛開始，她幾乎在每次團體治療開始的自我介紹中，就表示自己沒有病，而是遭人追殺。小芬經常向人敘述幾個月前自己捲入一場金錢糾紛中，某警察局長為了錢，派人來追殺她，而在派出所，警察拿起針筒，要對她注射置人於死的針劑，幸虧她及時逃了出來‥。除此之外，小芬也吵著要出院，但經過一個多月後，小芬轉至慢性病房，小芬對出院的態度似乎轉變了，她向工作人員表示，她不再想著要出院，因為她覺得醫院是最安全的地方，出去外面反而會讓人追殺，因此她要在這裏住上一陣。小芬似乎把「必須繼續住院」的現實狀況，編排入妄想系統裏，以「避難說」來告訴自己與別人為何自己住在這裏。筆者當時認為，如果小芬能以妄想來支撐自己住院的理由，那麼小芬持續住院，接受直接的醫療應可維持相當長的時間，但是當小芬開始外宿後便失蹤了，過了幾天小芬被找到送回醫院：
我看到一輛救護車與一輀警車停在病房的門口，護理站的人員告訴我，找到小芬了，被護送回來。我看了一下，發現醫護人員正與小芬家屬會談，稍後小芬出現在病房大廳，剛好有一個機會我趨向前去，簡短地與她寒暄後‥我問：「小芬我記得妳曾經說過，外頭有人追殺妳是吧？」
小芬：「對﹗」
我問：「我也記得妳說過，在這裏很安全，不會被人追殺，可是這次怎麼會不見呢？不想回來嗎？」小芬直直地看著我，以一種堅定與清晰的口吻向我說：「我沒有病﹗」
---病房觀察十二，在病房大廳
如同小芬拒絕被當做「精神病患」看待一樣，一位住院的患者告訴筆者，他之所以會按時服藥是因為「人在屋簷下，不得不低頭」，我們可以想見，社會給出「精神病患」的位置要把患者安置其中，但這些病患並沒有「認」這個位置，雖然用強制的手段讓患者住進了病房[12]，但在病患的內心當中郤強烈地感受到被箝制，是被他人迫害的一群，他不明瞭為什麼周遭的這些人（社會）會這樣對他，這不僅只是讓患者與他人更加地疏離而己，更造就了一種相互對立的狀況。
（二）、反動（Reactance）
這種對立的狀況以各種「反動」[13]的形式呈現出來，以下摘錄患者的一些說法‥
患者十二：「為什麼是我住院，是我媽才有問題，你們應該去調查我媽，以後我就先報警，讓我媽住院」
患者十三：「我要出院，我又沒有病，你們要告訴我一個確切的時間，到底住在哪時候才放我出去，不然我就自殺給你們看」
患者十四：「我會住在這裏是因為我沒家人，外面沒地方住才來這裏」
患者十五：「我是因為迷路才被帶來這裏」
患者十六：「爸爸騙我說要來八里玩，就把我帶到這裏關起來」
患者十七：「藥物只會讓我手發抖、想流口水，其他一點幫助都沒有」
---病房觀察十三
這種反動尚包括「逃跑」[14]、踢門、不遵守病房規則、藏藥不吃‥等。筆者觀察到，入院的反動常與「精神症狀」被混淆在一起，換言之，病患入院後前期的不穩定狀態，幾乎一致地被認為是因為精神症狀當頭，情緒不穩所致，因此醫療解決的方法不外乎是加強藥物的劑量以及進行身體約束（即處罰以制約行為）。
再之，「精神病患」的污名化，似乎更加深了這種反動，慢性病房的患者往往承認住院的事實，但不承認有精神病：
患者十八：「我有病，不是精神病，是健忘症」
患者十九：「我是因為胃發炎住進來的，我的精神沒問題」
患者二十：「我有高血壓，腳會痛」
患者二十一：「我來這裏吃的藥是心臟病的藥」患者二十二：「我沒有病，我就是從小喜歡醫院，想住一輩子」
---病房觀察十四
在這種反動的狀況下，患者常常是與醫療對立的。為了確保種種的醫療行為得以施行在患者身上，病房幾乎清一色的上了鎖，急性病房擁有兩道的鐵門，24小時門口有值班人員管制進出，患者進行職能治療活動及上福利社購物有專人帶領監視[15]。管控的措施愈多，愈加深醫療與患者間的鴻溝。
（三）、逃離（Escape）
另一種形式的反動被發展出來，通常是來自於直接反動的無效。此時患者開始體認到入院的現實，他開始「真心誠意」地配合醫療的手段，但是這種「真心誠意」往往不是體認到自己有病，而是對目前被拘禁處境的解決，他想要出院，逃離住院的不適，他體認到必須按照這樣的規則來走，才能出院；他瞭解到否認掉某一部份的經驗，就是醫療人員所希望聽到的，於是他開始隱藏內在的真實感受。逐漸地，他減少去談「個人性的真實經驗」，主因之一是他體認到再怎麼說，也沒什麼人願意相信他。
通常在這種情況下，患者被觀察到「穩定」下來了，當然不可否認地，藥物治療的效果的確也對「症狀」發揮了效用，「症狀當頭」的混亂被削減了下來，不過在這裏所要表明的是，就患者的主觀感受來說，「症狀」的感知與被削減，往往不是病患們所明顯感知及關切的主題。
在小芬回來後的團體治療裏，我發現小芬不再像以前一樣主動地說話，她變得較為沉默，不再說「我沒有病」、也沒向大家提起自己是被追殺的故事。我說出我的觀察，小芬回應道‥
小芬：「說了也沒用，我沒有病，可是這是真的，是事實，有人要追殺我﹗」
心理師：「我記得妳講過的。對妳來說，那是真實的事情，但現在問題不在於是真是假，而是說妳經驗到一個很真實的事情，但沒有人可以有同樣的感覺﹗」
小芬（似懂非懂狀）：「那是事實呀﹗」
（此時有另一位患者插嘴，指著小芬說）
患者二十三：「（但是）她昨天跟趙醫師（病房主治大夫）講說，沒有人追殺她﹗我有聽到，她說已經沒有人要殺她了」
---病房觀察十五，團體治療片斷
小芬顯然發現再怎麼拒絕「病人」的位置，旁人都不會接受，她的內心開始關閉起與別人談論「個人性的真實經驗」的可能性，小芬甚至發展出一種策略，只要否認自己的「個人性的真實經驗」，向醫師表明已經不會感覺到有人追殺她，就有機會逃離醫療的控制，逃離社會他人把她視為「病人」。[16]這種情況下，患者表面上似乎承認醫療上的講法，並配合醫療的期待，但患者的心理始終沒有「認」這個「病人」的位置，她的世界更加地與人疏離，最明顯的佐證是，往往當病人出院後，在沒有他人的監視下，便自行停藥了。
患者的停藥，不僅是想擺脫藥物副作用所帶來的不適，更重要的是，他想遠遠地拋掉「精神病人」這個位置，而一再期盼地想恢復到「正常人」的地位。當然，眾所周知的，停藥與疾病復發的關係相當明顯，患者會有很高的機率再度地被送入院，而同樣的戲碼會再度上演[17]，只是患者一而再、再而三的重覆進出病院，不僅消磨掉他的青春歲月，一再地挫折也使得想回到常人的無力感與次俱增。
四、首要心理照顧的原則
筆者將以前文的論述為基礎來提出首要心理照顧的原則。如果我們考察前文對精神病患的觀點及心理處境的論述，就會發現協助精神病患的施力點絕不會僅是發生在精神病患身上，可以著力施行的對象及領域包涵甚廣，包括患者本身、患者周遭的人（家人）、員警、公共衛生護士、醫療團隊的各個成員、醫療措施的程序及手段、病房硬體的設計、發展出一個能向社會大眾宣傳並為我們社會文化價值所容納的病患論述‥等等，但是本文僅聚焦在臨床心理師的角色上，並以「精神病患」為主要案主，因此在此僅討論「精神病患」。
在「精神病患」的部份著重在急性病房的患者，主要的理由是，多數急性病房的患者剛從外面入院進來，呈現出某種環境轉換上的震盪，不僅跨足在「症狀領域」的機會較多，而被強迫成為「病人」的心理反動也較明顯，尤其是首次入院的患者。此種震盪造成一種心理照顧上的時機，讓心理師有機會看見患者的情緒狀態，並沿著情緒面的照顧以貼近患者的世界，碰觸到患者的「個人性的真實經驗」，並得以樹立出不同於他人對待患者的方式，再者由於急性病房的患者呈現出較多的症狀行為，心理師有較多的機會抓取並展示他人的症狀領域，以做為患者對自身症狀領域識別的資產。
而就慢性病房的患者而言，患者多呈現精神醫學上「機構化」的現象，換言之，多數的患者並不想更動目前的處境，也自覺無能為力做任何更動；他們對人權的需求並不十分熱衷[18]。在某次團體治療中，筆者詢問患者們是否想出院，有位患者告訴筆者「外面沒有我容身的地方」，確實不少的患者認知到出院後的現實，包括社會上難以提供給精神病患合理的工作、身體能力的退化、外界的排斥、家屬的不支持、經濟上的困難、居住處的缺乏[19]‥等，而對出院持排斥的態度，這些患者反倒能接受目前的住院處境，就此知足。因此對於大多數慢性病房的患者，對於疾病如何地被他人看待並不在意，也沒有太多的興趣，反而是日常生活需求的面向，才為他們所在意，比如說何時抽煙、何時可以上福利社買飲料。
（一）、要旨面：
1.以「明瞭自身」做為心理照顧的首要任務。首要任務所要達成的是讓患者明瞭自己走到入院治療的局面是如何發生的，而這樣的局面會如何地持續下去。首要任務應由以下的相互關聯的三項要旨來支撐。
2.看見患者[20]，肯定並尊重患者的主體性經驗，並以此基礎在「患者與社會他人所知覺間的鴻溝」架設起聯繫管道。
3.照顧入住院過程中所引發的反動情緒，並提供「社會他人及社會體制如何看待患者及後續對待」的社會性現實。
4.讓患者識別出「個人性的真實經驗」，並期能標認出「歧異性的感知領域」（症狀領域）。以此再置入人際互動的領域。
（二）、程序面：
1.對患者入院的知悉。患者通常由旁人送來入院，心理師應去瞭解旁人把患者送入院的原因及入院過程的狀況，注意其是否是首次入院的患者。有時可從病歷中獲取社會他人對患者看法的資料，比如家屬的觀點、醫師的症狀觀點及診斷、護理的照顧觀點‥等。
2.入院的初次會談。對於剛入院的患者，心理師應該儘快且主動地與患者接觸，除評估其「症狀領域」呈現的型態外，心理師可以視患者的意識狀況、注意力的持續度‥等可以會談的先決條件下，觸及以下的主題：
(1)協助患者安定下來-除了初步對患者情緒的照顧外，告知患者入院後所面臨的新環境的狀況，以及患者會接受到什麼樣的要求及可以找誰解決哪一類的問題，比如，告知患者可能會住多久、會被要求接受哪些治療及評估、病房生活作息時間的安排及活動、會有哪些醫療人員，醫療團隊成員各負責他的什麼需求‥。雖然這些介紹，病房的醫生或護理人員可能也會進行，但心理師更把重點放在患者在接聽這些訊息後的心理反應，並引領患者可以去做哪些事，比如觀察自己的反應並記錄下來、觀察周遭的病友、鼓勵去瞭解藥物的作用、鼓勵去詢問醫師為何有這樣的診斷‥等等。
(2)心理師可以告知患者可能會出現的住院心理反應，如想回家、埋怨家屬、被人誤解、氣憤、孤單‥等，鼓勵患者在適當的時機時和心理師一起討論此次入院的原因。
(3)若是患者在激烈的狀況下入院，比如入院時被強制約束，那麼舒緩被迫屈服的負面情緒是重要的，如果可能的話，在約束的現場過程中，心理師便可以介入，包括用堅定且平穩的語氣，說明所進行的程序及下來的狀況，並讀出患者的情緒，試著引導患者調整呼吸，放鬆肢體。
(4)有時候嚴肅而直接告知社會現實是必要的，但重要的是告知患者後，對他的心理反應予以關注。比如，「毫無疑問的，許多你周遭的人，都已經把你認定是精神病患了，但是我知道你心裏並不願意這樣想，我們倒是可以來看看這個過程是怎麼回事」。
3.抓取住院期間的心理脈動。心理師應該每日參與病房的晨會(morning meeting)，因為晨會中的護理人員對病患前一日的觀察報告相當有助於心理師理解患者的身體情況及可能的心理需求。
4.「心理師時間」的安排：可以在病房大廳中舉行，剛開始不見得有正式的形式，但須有足夠的座位，由心理師帶領非正式的團體，只要患者願意，就可以坐下來與心理師參與討論，心理師可以就地取材，引領病患去看病房內各種狀況，包括剛入院病患的狀態、誰在什麼狀況下出院、或是病房中的暴力事件‥等，重要的是帶領患者去看見別人的「症狀領域」，然後鼓勵患者說出自己的「個人性的真實經驗」，再讓其他患者予以迴饋。
（三）、技巧面：
1.基本上，任何心理學的技巧能增加患者抽離來觀看及區辨自身的症狀領域都是可以嘗試的。
2.大量使用團體的模式：團體的本質之一即是社會性互動，也因此相當合適來進行自身狀況的社會性檢視。如果可能的話，成員可以加上其他醫療人員。
3.使用各種對症狀領域「外化」的技巧，以讓患者在一定的距離下看見自己在社會性互動中，症狀領域的行為如何造成他人無法理解的感知。
4.可以發展住院過程的心理指引手冊，載明患者可以自我進行的某些任務，並附上可茲自我觀察記錄的便利圖表，讓患者理解到住院的過程並不總是等待著指令被迫接受醫療手段，而是可以在住院的這段時間思考與進行自己的過去、現在及未來的生活狀況以幫助自己。
5.「出院的三角形」之概念應用：患者最常詢問的、會伴隨著情緒起伏的往往是出院的問題，比如「什麼時候可以出院？」、「要如何出院？」、「我現在很乖都按時吃藥，為什麼還不能出院？」。筆者會告訴患者，精神科患者要出院牽涉到三方面的人員，一是病患本身情況的穩定、二是醫療人員的評估許可（以醫師為主）、三是家屬的擔心與疑慮的消除，要出院最好這三個角都要具足，這是精神科和其他科別的最大不同之一。以此概念說明並發展，往往有助於患者情緒的舒緩，並碰觸到患者與家屬間不斷衝突的緊張關係。
五、結論與討論
本文首先把「精神病患」的「精神病」狀態做進一步的區辨，指出「精神病」狀態在生活的表現上，並不是一個全然的狀態，而是在生活時空的向度中，有其散佈的領域，也就是說，「精神症狀」的呈現有其領域性格，而在本文進一步以「症狀領域」名之，並成為心理照顧的任務中，關切的對象之一。「症狀領域」的提出希望能打破患者在進行疾病中自我標認時的障礙，因為「精神病」一詞所涵攝的社會性意義及意像，不僅過於駭人，並會把患者一舉推向社會人際網絡的邊陲，而且也與實際狀況不合，「精神病」一詞往往使得他人在接觸患者時只看見「症狀人」，而無法看見患者身而為人的「正常」部份，這種狀況不僅發生在社會他人看患者，也發生在患者看自己，患者幾近全然地排斥「精神病」一詞使用在他身上。「精神病患」應該被視為「有特殊個別經驗的人」，受到特殊個別經驗的影響下，患者才有表現「異常行為」的可能性。
強化患者「正常」部份的生活領域及邏輯來區認「症狀領域」是本文所發展的心理照顧要項之一，這個可能性已在筆者臨床經驗中略露曙光。而要獲致足夠的力量來轉動這項工作，必須扣緊患者入院的心理處境，肯定患者主體性的經驗並進行照顧。所有以上的努力，都在致力於使患者能明瞭到其所置身的生活局面是如何發生的，以接引患者的「症狀領域」安置在常態性的人際處境之中，並期能讓患者回到生活現場上可以採取適當的對待行動。筆者把這樣的過程名之為「明瞭自身」，簡言之，患者可以通過這樣的過程，把自己安置在一個穩當的位置。
在筆者目前初步的臨床觀察中，「明瞭自身」的過程，會伴隨著幾項可能，其一是自發性「病識感」的形成，患者開始對自己的「症狀領域」有所覺察，認為那好像是一種病；其二是自發性的服藥順從，案主開始發現藥物與「症狀領域」的動態關聯，好像吃了藥物較少「胡思亂想」；其三是對自己價值的重新看待，「我並不是一個全然無用的人」；其四是對自己「症狀領域」的反應有所選擇，「如果我把這個想法告訴別人，別人一定覺得我瘋了﹗」。
再來筆者要對「明瞭自身」的心理照顧模式進行反思，筆者將討論三個面向，來指出這個模式所引發的思考及限制：
（一）、在「精神病患」族群方面
雖然在前文有提過本文所討論「精神病患」的範圍，但在這裏要進一步指出，縱使在本文所指稱的範圍內，本工作模式也無法完全涵蓋，就拿「精神分裂」的診斷來說，嚴重的「僵直型」(catatonic type)及「混亂型」(disorganized type) 的患者，其語言的溝通度相當有限，某些患者，甚至連入院的事實也無法完全覺知。另外一些患病十幾甚至數十年的患者，本模式能使力的部份也不多，就像前文所述及的多數慢性病房的「機構化」患者類似，患者只關心生活需求，已不再關心自身是否入院。
再者由於本模式仍多仰賴語言的溝通，具有極度負性症狀的患者，較無法在急性病房住院的時間中，獲致一定的成果，因為「不吵不鬧、三餐可以吃得下，服藥也順從」下，可能就移轉至慢性病房。
但是若再反思以上的這些患者在「受苦感受」上的問題，就會發現受苦多在於「照顧患者的家屬」上，因為這些患者甚至無法傳遞「受苦感受」，我們無從判斷其內在是否受苦。
（二）、在「精神病患」的個人身上
「首要」心理照顧的「首要」即意指主要或順序上的優先性，因此也意涵著在病患個人身上還有許多心理層面的狀況需要協助，因此筆者要言明，本模式所觸及患者的心理層面僅是一部份，但為相當重要的一部份。
在病患個人身上，常見的心理狀況尚有如下：
1.性格發展上的問題：有許多患者在國高中時期就發病而中斷學業進入醫療，待其穩定下來後，心智的成熟度尚停留在青少年時期。
2.對住院經驗的否認：有的患者，無法接受入院的事實，在出院後想極力抹去住院那段時間的個人歷史，但又害怕再度入院，相信自己只要服藥一陣子即可，於是乎積極地找工作，認為就此重新開啟新生命。但是極力否認個人住院歷史恰好是形成焦慮的基礎，他無法接受自己再成為病患，但患者常因挫折就此提心吊膽，反而進入惡性循環而入院。
3.能力退化的問題：有的患者發現能力不如以前，伴隨著無用的憂鬱感受。
4.藥物副作用的問題：藥物副作用使患者覺得相當難受，不管是生理的或是心理的。比如，發胖、手腳不停地抖動、一直想踏碎步、流口水、口乾舌燥、口味‥等。
5.被外界排斥的感受：患者覺得自己再怎麼穩定聽話服藥也都是沒用的，因為外界排斥精神病患，甚至家人對自己的看法已經固定。
（三）、在「精神病」影響下的心理社會面向
很清楚地，本模式所關注的是「精神病」所引發在病患的心理社會層面的問題，雖然許多其他的疾病也有這樣的部份，但是精神病最特殊之一的部份即是患者與社會他人對疾病的看法幾近完全相反，很少有疾病會形成這樣的局面。
在其他疾病上，通常家屬與患者的立場一致，家屬與患者同時關注病情，醫療倫理上所要考量的「醫病關係」就只是醫病兩方，但是精神病複雜得多，必須要考慮三方面，如前文出院的三角所述，「醫療人員-病患-重要社會他人(家屬)」。這使得「疾病帶給患者痛苦」的說法需要重新考慮。
前文曾提過，精神病帶給人們的痛苦不見得發生在患者身上，而是發生在「患者-照顧患者的家屬」兩者的身上及關係裏，試想一位誇大妄想症的患者獨自在山林裏自給自足的生活，大概也不會就去看醫生而來到精神病院。而患者常是因為周遭的社會他人受苦而被送到病院。也就是說患者被送入院的關鍵性因素往往是社會他人的受苦。因此一位患者能出院，就必須解決社會他人受苦的問題。
就某個角度來說，藥物治療是通過腦內神經傳導素的調整來削減症狀，讓患者出院後不致於因為症狀活躍而讓社會他人受苦，但是患者常由於心理社會因素而停藥。筆者希望本模式的提出能與藥物治療的模式相輔相補，對病患的心理社會因素這塊領域多加著力。
最後，筆者仍要再度聲明，本文只是發展中的暫時性結論，希望能有助於臨床心理師在精神病院的工作模式之建立，並能持續累積對於精神病患心理照顧的知識，筆者非常期待有志一同的讀者共同來耕耘。
-----------------------------------------------------------------------------------------------[1] 筆者服務於「行政院衛生署八里療養院」，位於台北縣八里，為一公立的精神病院，亦為一精神專科教學醫院。本院之於台北縣就如同台北市立療養院之於台北市，專門收治北縣縣民患有重度精神疾病的患者。
[2] 李維庭，（民91）,「臨床心理師在精神科急性病房的處境初探」，臨床心理通訊，第九期，第12版。
[3] 「服藥順從性」往往是醫療工作人員評估患者是否可以出院的指標之一，醫師多會叮嚀病患及家屬一定要規則服藥。因為藉著生物化學運行的機轉，使得患者的症狀不至於活躍，間接保証患者不再復發。
[4] 這些治療片斷裏所標示的心理師（治療師）就是筆者本身，而患者均以化名為之。
[5] 由於精神病患在發病之後，往往造成能力上的退化，包括認認知能力及自我照顧的能力，為了便於住院上的管理，醫院有時會依功能高低的類別把病患進行分類，患者一屬於中度功能病房的病患，自我照顧不成問題，患者二則為高度功能病房的病患，在行政制度未改變前，享有部份的出入病房之自由，並在醫院能從事酬勞性的工作。
[6] 在精神醫學上，「命令式的幻聽」為幻聽的一種形式，幻聽的內容常會命令患者去做某事，而一旦患者接受指令，往往做出不合理的行為，因而被認為具有相當的危險性。
[7] 一個相當具有代表性的例子是一位精神病患者婦人何美能向北一女學生潑灑流酸案的司法判決過程，2003/8/1新聞稿「‥一審台北地方法院合議庭因認定何美能患有妄想症 ，在案發時已心神喪失判決無罪，但應強制監護醫療3年，宣判後即將何女戒護移往立療養院監護醫療。高院更二審合議庭昨天認定何美能雖經鑑定確實患有妄想症，但斟酌其犯案過程發現何美能的潑酸計畫縝密，顯然犯罪時並非處於精神喪失狀態，而是屬於精神耗弱，因此撤銷一審無罪判決，改判6年有期徒刑。」摘自Ettoday.com, 網頁：http://www.ettoday.com/2003/08/01/322-1491465.htm
[8] 「社會他人」(social others)在此指稱的是環繞在病患周遭，與患者有社會性接觸的他人，包括患者的親屬、朋友、同事、鄰居‥等等。
[9] 這裏指的是文化上存在著對特定「精神症狀」的解釋及行動系統，比如說，一位感覺到被鬼附身的患者，初期他的家人可能尋求民俗療法，相信患者「曾去到不乾淨的地方」，而不排斥他的經驗。
[10]如果我們拉開視野，把問題擴充為「精神疾病對人們造成的受苦感受發生在哪裏？」，就會發現受苦的感受跨足在「患者-照顧患者的家屬」兩者的身上及關係裏，無疑的，家屬亦是「精神疾病下的受苦者」，雖然疾病不在他們身上。
[11]甚至有的症狀會帶給患者快樂的感受。比如，一位躁鬱症的患者曾向表示，他在躁症時期的感受是相當愉悅的，思考源源不絕，感受到與天地合而為一，但他卻受苦於入院後無法擁有自由的行動。
[12] 在我國，精神衛生法規定只要經過兩名專科醫師以上認定，就可以令患者強制入院。
[13] 「心理反動」(psychological reactance)一詞由Brehm 提出，著重於個體在覺察自由受到威脅或失去自由後的心理反應，在此與其意類似，主要表明患者在非自願性的情況下，對被強制入院後相應而生的抗拒反應。參考"A Theory of Psychological Reactance", J.W. Brehm, 1966, New York, Academic Press. 及 "Psychological Reactance: A Theory of Freedom and Control", S.S. Brehm and J.W Brehm, 1981, New York, Academic Press, pp93, 96, 115-6.
[14] 正式的名稱叫「不假離院」，即患者在未經醫療人員的同意下，私自離開醫院。而醫療人員多以「逃跑」、「逃走」來稱呼之。
[15] 這種嚴格控管的另一主因是某種行政因素，即「病患的逃跑」，被認為是醫療品質不彰的指標，也代表著家屬可能會提出對醫院質疑的危險，因此把病房全部上鎖，進行完全的掌控，成為最保險的做法。
[16] 在「迷網」一書中的精神分裂患者蘿莉，也曾述及這樣的策略，她自述只要向醫師否認聽到聲音，才有機會出院。而筆者也觀察到病患發展出這樣的策略以逃避醫療的控制。見「蘿莉.席勒 & 雅瑪達.伯納 (1995). 迷網-蘿莉的隱密世界. 人文系列18, 智庫文化. 127頁」
[17] 「重覆住院」的現象在精神科住院病人的身上相當普遍。醫療上或許以「精神病難以治療、病人的病識感難以建立」來著重精神疾病的性質，而在此則著重患者採取停藥的決定所牽涉的心理狀態。
[18] 例如在SARS期間，某一慢性病房的所有患者曾牽至本院體育館，把空出的病房做為隔離區。體育館的設施在筆者看來，就像一個極大的通舖一目了然，沒有私人的空間，沒有任何的隱私權，但多數的患者卻反應體育館較好，在筆者詢問下，他們並不認為隱私權是重要的。
[19] 許多患者由於長年累月的住院，一些原本在家裏屬於他自己的私人空間，逐漸消失。也因此回家外宿成為非常態性的住宿，反倒是病房開始成為他的家，精神病院的院區成為常態性的生活場域。
[20] 「看見患者」，指的是治療者面對患者的一種位置及態度，是一種對患者主體性世界的看見(see)。治療者輕柔地碰觸患者所對他開啟的主體性經驗，不斷地去明瞭著並接納著患者的心理處境。
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