週六分享會：這就是我們家的病人啊——精神醫療中的我們和他們

大家好，我是一位精神科醫師，今天會從我自己的從業經驗來談談在醫療中看到的視野。當然有些專業者已經寫成書，但有些細微的內容在成書之後容易不見。

我先介紹我的背景，住院醫師階段一開始是在桃園療養院，整棟都是精神科，全部加起來大約有一千床，是西半部最大的精神科。後來轉到了台大醫院，這是綜合醫院，狀況又不太一樣。我除了一般精神科之外，也有受兒童青少年次專科的訓練。因為我是金門公費生，現在工作的地方在金門醫院，已經在這裡大約一年多。但因為我自己對「性別」格外有興趣，所以在台大醫院時有開了一個同志諮詢門診，直到現在也繼續在台北兼診。

我先讀我之前在小燈泡事件時投書到風傳媒的文章〈這就我們家的病人啊〉，這會連結到我今天為什麼會這樣談。今天活泉給我的講綱包括四個主題，我要強調的是其中有很多異質性，這些話在精神科醫師、病友、和家屬聽起來都不一樣：

精神科是醫師當中的一個科別，社會最常把我們誤植為「心理醫師」，但台灣是沒有這個職業的；台灣是分成醫師跟心理師，後者還有分諮商和臨床，他們至少碩士畢業才能考照。精神科醫師是從醫療體系養成，在醫學院的七年期間，每一科都要學習，考取醫師執照再進行專科訓練。事實上，大部分人在考上醫學系時，都不知道醫療生態和各科在做什麼；最終影響選哪一科的因素也未必是專業知識和收入，而是生活型態。比如有些人選外科是希望有立竿見影的成就感，他們就很受不了走精神科或復健科，覺得同一個病人看了好幾年都沒有變化，就是「沒有進展」；有些人就能接受陪伴病人很多年。

剛入學的前面幾年都在修基礎學科，不會對特定科別有感覺，直到大四左右才有臨床課程，大五才進入醫院見習（每家醫學院略有差異），這時看到學長姊的經驗才會有一點感覺。我自己大五時在學校修精神醫學，開始覺得感興趣、能比較深入理解，還會自己在課外時間找資料。大學七年級是實習，當時覺得醫院工作真是太可怕了，導致畢業後的第一個想法是不要再當醫師；但因為我是公費生，所以當完兵後還是乖乖回到醫院，並且選擇了比較有興趣的精神科。

大部分醫學生對精神科是愛恨分明，通常是對「心理」抱著興趣才進來，所以其實一開始都會想像自己成為常做心理治療的醫師。但當住院醫師的第一年才發現：「媽呀，怎麼長這樣！」因為第一年都是在急性病房待著，而多數醫院都不會把精神病（和現實已經脫離）與精神官能症（有情緒困擾但溝通沒問題）的病人分開，所以我們常常要面對幻覺和妄想時的激動狀況，要學習的是如何安撫病人、約束病人。這是大部分人都經歷過的，理想與現實差距的衝擊；我猜想每個人在經歷這整個過程後，都產生了很多人格上的質變，所以有些人第一年就不幹了。但多數人還是會撐下來，因為仍舊有些喜歡的東西可以作為支撐；雖然心理治療的「豪華版本」在住院醫師期間並不存在，但我們也會盡力在繁忙的過程中，跟病人和家屬談相處與照顧中的衝擊，做比較簡短的心理治療，而這些都只能做中學。

另外，隨著時間過去，處理急性狀況的比例會越來越低，其他訓練則會增加，包括兒童青少年、司法精神醫學、老人、成癮、社區復健等等，每種次專科都要訓練三個月。漸漸熟悉後，才會開始做自己有興趣的事，我自己是性別。我後來發現這樣安排是有道理的，因為急性病房其實最簡單，有一整個團隊可以作為支援；但其他都是醫師要單打獨鬥的，包括門診。

在精神科時時刻刻都被迫進行自我反思，但我反思的比較不是為什麼走精神科、而是現實的限制，我們常得與現實拔河，如果太耽溺於理想中反而會幫不了人，所以很多時候沒有辦法改變現狀，但可以改變個案的心境，讓他有希望。如果我們自己都不相信，要如何說服來看診的人，即使在客觀環境的限制下，還是可以有一個比較自在的生活方式？「人到底有沒有權力自殺」，我覺得這是一個最終極的問題。在形而上我覺得是的，也不得不承認有些人是我們無論如何都救不回來。但我也得為自己設定某個界線，因為我既然已經在這個位置上，就要盡可能發揮自己。

這個問題很少被討論，但我們很有感觸。其他科常把精神科當成隔離狀態，第一種是知識上的隔閡，大部分醫師覺得自己不了解也不想懂，所以我們要讓他們知道在內外科會遇到的精神現象，如譫妄，這時重要的不是把他們當成精神科病人，而是在內外科就能處理。

第二種是情緒上的覺得病人難搞，我覺得這也是反映社會現象，例如幻覺和妄想時對他講什麼沒用，或者常常割腕，就像個情緒的黑洞，這時就會失去耐性。精神科會訓練我們怎麼處理自己的情緒，但其他醫療人員沒有這樣的訓練可以調適心態，認知到每個人都是可憐、可愛、又可惡的綜合體，所以和其他科醫師溝通過程是很重要的。同時也要同理他們，有時候他們只想知道要開什麼藥，才能馬上解決問題。所以我們不能只當個好人，整天只有高尚理想也不是好事。

精神科從業人員包括護理師，有些醫院是各科輪調，有些是資深的專科護理師。日前瘋靡貼一篇病友分享自己經驗的文章裡有寫到，護理師是病房團隊裡最有機會接觸病友、和家屬會談的，但要看各家醫院的護病比，是否能讓護理師在處理其他雜事之外，有時間做心理治療，這是我覺得比較理想的狀況。

另一種職類是社工師，就我自己的觀察，其能力和熱忱和他有沒有執照未必成正比。社工是非常重要的，但醫師也不能把所有社會因素都推給社工處理，比較理想的情況是醫師也要具備社會工作的知識和能力。

一般而言，醫院裡的心理師大多是臨床心理師、少數是諮商心理師。心理師跟很多醫師一樣最初是有各種興趣的，但最終在很多醫院中，他們花最多時間在心理衡鑑（如墨漬測驗、智力測驗等等）和寫報告。因為衡鑑比較容易被客觀化與量化，其健保給付也比心理治療高很多，如果他們花時間多做心理治療，可能就會被醫院關切。但用慈善機構的標準來看待醫院也不盡公平，畢竟很多事情要被體制化才能有永續的發展。目前健保的心理治療只能給付八次，超過這個次數就要轉成自費，或者等半年後再重新開案，所以醫院的心理治療都要排很久，但要一下子讓社會認識到心理治療的重要性並不容易。

職能治療師讓我們比較不會覺得心虛，因為在醫院裡很多慢性病友需要復健，而負責這項業務的主要是職治師。急性病房有侷限是，由於大部分病友是比較低功能，因此通常只能帶基本功能的活動，但這無法符合高功能個案的需求。如果職能治療能做到讓功能分流，是比較理想的狀態。

有些醫院還會有其他職類，如社區關懷訪視員，這就需要額外寫方案去申請；社區醫療是很重要的，但「去機構化」在台灣做的還不夠好。

很現實地說，整個精神科團隊還是以醫師為首，所以如何下決定取決於他自己的民主素養，能不能聽取其他人的意見。其他專業人員之間則是還滿彼此尊重，他們都知道各自的辛苦，比較沒有階級差異（但也許只是我自己剛好幸運遇到平等的團隊）。我回到金門，在那裡醫師的社會階級依然非常高，這也反映在醫院當中的階級氛圍。

我自己的經驗沒辦法反映所有人的，我還算幸運。第一是因為我回到金門，人口相對少，每一節門診大概二十多人，雖然還是不少但相對其他人已經很幸運了。我的老師他們是看上百人，一次看十二小時。另外，每個醫師選擇的方式也不同，比如我遇到要花很多時間的個案，就會跟他約其他時間治療，雖然獲得的健保給付是一樣的。

還有要看醫院能不能支持，像我在台大只看同志，這個同志諮詢門診盡量以心理治療和家庭諮商為主，畢竟同志不是疾病。我的同志門診一個診有十幾人，但要花上一整天，這種診很不賺錢，所以就需要醫院支持，反正我就跟醫院說，不用給我額外的人力，盡量減低成本。很現實的是，有些醫院可以承受而有些不能，比如台大醫院是醫學中心，大家會期待他們有所創新，而不只是營利；且醫學中心被健保核刪的比例最低，診所反而最高，這會讓被核刪愈多的層級愈不敢做賠錢事業。

至於其他醫師怎麼做？有些人會因此妥協於業績；但我也知道有些醫師會分流，把多一點時間留給需要談比較久的個案；或者乾脆一走了之，自己出來開診所只做心理治療。

我覺得這就是臨床上的直覺，不應該要求個案會表達，而是醫師要訓練自己的敏感度，即使面對沉默的病友，也必須幫他找出方法，比如讓他跟家人分開、單獨看診，或者在幾次門診彼此熟悉後慢慢談。又比如兒童青少年，家長狀況愈多就需要看愈久；反過來說，憂鬱症到極度嚴重反而較輕型的難以談久。

但回到專線，接線時可以問問個案的語言功能如何。第一種是語言功能不好的，就建議家屬在診間幫忙說明。第二種是語言功能還可以，但受限於情緒上的困難，如社交畏懼和過度焦慮，這時可以鼓勵他們用其他方式表達，如先寫成文字，或者畫圖。第三種是已經努力試著表達，但醫師無法理解，也許就代表雙方不是那麼投緣，這時也可以考慮找其他醫師尋求第二意見。