醫療筆記EP66-關於近期的開錯刀,所有的醫療生態,都比你想像的更加殘酷

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關於這次看到的新聞開錯刀事情,有著非常多的爭論,當看完整篇新聞的介紹後,我只能覺得有一點驚訝,但沒有到很吃驚的程度,為何我會這麼說,是因為自身為醫療人員?還是看了太多類似的案例?就讓我以護理師看到的世界慢慢說起。



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護病比的安全是真的

2016年就曾經統計的資料:根據歐洲研究統計出最佳標準護病比為1:6,每增加照顧一名病人除工作量增加外,工作環境條件會惡化,病人在30天內的死亡風險率可能增加7%


近期新聞還有討論的一個護理師重點就是護病比的調整,因為護理師的護病比過大,不但造成患者的安全降低及照顧品質下降,而發現緊急情況的時間也會大幅延長,這就是不爭的事實。從病房開始說起一個最常見的例子,假設你護病比是高的,但你只要有一床病人發生突發狀況,你其他手上工作都不用作了,所有治療都會延誤,那麼,你發現下一個有狀況的病人,就會發現得更晚



護理師最可悲的是無法選擇的海量護病比,以及沒有辦法選擇這一team的患者是好是壞,有可能你這區塊的患者就有好幾顆炸彈(病危或危急)


(所謂的team意思是護病比的排列,會分一段一段,假設這個病房有40個病患,那麼A護理師就是care1-10號病患,B護理師 care 11-20號病患,以此類推,不太可能用跳段排列,畢竟這樣推治療車會增加護理師不方便性)


筆者曾經遇小夜班在病房,就是遇到第一床病人呼吸喘血氧掉,而第6床在心跳180幾,弄得兩頭燒,而另外一區的學姐病患是要輸血(CRYO 20U)及發燒呼吸喘,所以整個病房忙得不可開交,也沒空來支援我這一區病患。導致那一天的病患可能5點要吃的藥物,都到晚上7-8點還沒有發藥物,然後推治療車到最後一床,才發現病患自拔CVC(中心靜脈管路),又處理自拔管路的出血等。


上述就是很寫實得臨床安危,真的和護病比有關,越晚發現的患者,有可能是最危險的,所以我真的覺得這個護病比要受到重視而不是有床就塞病患。很多原因會造成護理師的離職,護病比過多造成的心理壓力也是一個重要因素,畢竟如果病患在你班出事情,所有檢討都不會是人力(忙不是藉口這句話我聽了10年,真的沒一點新鮮的話題),都是護理師要檢討,還要寫改善報告等。你覺得這件事情不改善,會有多少生力軍才入職?



只見新人,不見舊人真的好嗎?


很多醫院最大的問題還是在斷層實在過大,就是要嘛是非常資深的護理師,要嘛是非常資淺的護理師,而中間的斷層,往往早就跑到其他行業(保險、醫美、藥商等等相關醫療背景行業),這個是一個問題很嚴重地方,原因如下(我自己經驗遇到的及臨床聊天戰友分享的皆有)


1.新人很快的上線,因為就是缺護理師,趕鴨子上架最常聽的一句話是:有遇到再問,誰知道你有遇到的時候是不是緊急,你CPR能遇到再問嗎?尤其是內科患者真的太雜,我曾經聽過內科的資深一點護理師說過,真的在大內科病房要全部用到熟練,至少要一年,因為突發狀況太多了,絕對不是甚麼3個月就上線,只要遇到急救或突發狀況,根本說什麼都來不及。

2.醫療的所有問題爆炸點,都是病人的病情變化,才會發現需要資深的護理師,而偏偏有時候當班有可能都是新人或一點點資歷的(1-2年)。

3.越資深的通常因為家庭因素,因為結婚生子後,不可能在上夜班,又或者家庭要顧時,往往都是聚集到白班居多,而變成危險度高的,都是在夜班人力最稀薄且又資淺的狀況發生。




莽撞的催促,就是問題所在。


所有的醫療,大家都覺得要快要有效率,卻往往忽略了醫療基本的確認跟統整,我會這麼說是不管我從是哪個單位,如病房、急診、加護病房,交完班我一定不會去做治療(除非真的緊急),不然我一定會去統整剛交班完的東西,我才敢去做醫囑,因為不論是給口服藥、點滴等等,這個都是有病安的問題,不容許草率行事。


而我們也有遇到一個最寫實的比較案例如下

  • 我曾經在加護病房,假設我上白班,看過夜班住院醫師和白班住院醫師交班完後,例如我可能去報告一個抽血報告,通常醫師第一時間會說的是:{那個我才剛交完班,先等我一下}(我統整一下病歷,這沒有這麼急)
  • 我在急診遇到的,假設我上白班,看過夜班醫師跟白班醫師交班完後,例如我可能去報告一個抽血報告或患者主訴,醫師一樣也是會回應一個最基本的回覆:等我統整一下患者資料。


從這個方面你就會發現到,醫師在交完班後大部分會延遲自己去看病患,延遲開醫囑,做的就是一個確認,這些原因都是因為醫療要做到很小心,避免出錯,但護理真的是這樣嗎?



通常有醫療背景的人就會知道,護理師是三班制,就算交班完,也要確認病患,但我們最常遇到的問題是不給我們時間確認跟統整,而護理師明明就是最後一關的核對,卻讓護理師沒有多餘時間去處理及核對,這問題就會發生在更多患者身上,而檢討的人,永遠是第一線護理師。



筆者之前病房也曾遇到患者為第2台刀,我記得要11點推下開刀房,而我們推病床到開刀房時,我與開刀房護理師交班,就聽到內部喊著

{那個學姊,XX醫師在催床了,他在罵人了,我們先推他進去}

我記得那個學姐回:就給他罵,我病人要交班,核對確認完成我才會送刀。說完仍和我交班交到完,連手術部位都再次確認有無劃線註記及手圈核對等,我永遠記得這樣事情,寧可被罵也不能不確認。


而筆者也曾遇到的案例,是白班與我小夜交班完,剛交班完醫師就在催床說要住院,我也是說我要整理,而當下醫師就開始逼問:甚麼時候上去,你給個時間。

我記得我說我要統整病歷,醫師仍說:阿你們護理師不是有交班嗎?為何現在不能去病房?

印象中我是跟醫師說我堅持要統整完,因為這病患是白班訂床的,白班沒辦法上病房並不代表我小夜剛上班就要草率處理。我記得我那次有點惱火,我有回醫師說:如果堅持要送上去,你跟護理師交班,我沒辦法(結果那天還真的是醫師與護理師交班)!


而事後我看待很多事情會覺得,今天的舉例都是因為不是新人的情況,那假設我才剛入職場,被醫師催交班導致的失誤或遺失,甚至給錯藥等等,最後上層檢討的還是護理師沒有三讀五對及未依照SOP來看待,而事件的根本,就完全隱藏住這個魔鬼細節。



在臨床上,很多血淋淋的案例,如輸錯血、送錯檢體、給錯藥,到今天的開錯刀,我覺得一個很大因素在於護病比過高以及被臨床逼迫,這兩個占比因素絕對不小。我真覺得要將心比心,醫師都可以說出要統整病歷再來執行,而護理師只有被催促的分,醫療端這塊真的要更尊重護理師,我覺得只要不是急救或CPR的情況,都不該這樣對護理師造成無形上的壓迫及催促,這樣異常事件情況才會減少。


況且CPR時候的給藥,一樣都是用{寫下、複誦、確認}來急救,那為何這種常規的醫囑、開刀、或是給藥、輸血等等,都要時常逼迫護理師快點做?這樣錯誤率不就更高?




沒有家屬,家屬消失就是亂源

很多患者都會覺得我有付醫療費用,就是包含吃喝拉撒睡等享受,這種錯誤觀念都過了20年以上都沒有更正,常常收住院的,家屬簽個同意書就消失在病房,又或者送來急診後,家屬都會用一些理由達到長時間的離開,而患者出狀況時候,才跑來更多家屬的質詢。


筆者遇過一個最扯的是家屬丟下一個4歲的小妹妹在急診留觀,而我記得這小妹妹找不到家人開始在急診大哭,通知家屬打電話好幾通才來,而等了一個多小時家屬來急診後才不高興說:我們只是去吃個飯,有甚麼大驚小怪?


近期在社群看到一篇更有趣的文章,患者在急診結果家屬找理由離院,而這病患在急診留觀時候心律不整又呼吸喘,緊急情況醫師插管治療,而家屬回急診後憤怒說:明在XX醫院(其他醫院)簽署DNR,而醫師為何還急救,事情想想也只能笑而談之。




結論

從這次的的事件,在臨床上反應了很多的問題

1.無家屬這一塊,以及有家屬確實常消失這一塊,真的要從中想辦法改善。

2.護理師的培育及經驗,都需要時間已及更多臨床狀況來學習,而除了資深的人力要想辦法留下外,新人不要覺得自己做了一年以上就是老鳥,很多事情是你沒遇過的,只有發生才會了解。

3.除非急救或CPR,護理師都應該要有一個核對跟確認的時間,這樣病人安全才會守住

4.嚴重的護病比,造成更多患者的治療延後,也是需要去考慮如何改進的。

5.家屬送患者來,該等報告,該等檢查、該等住院的就是要等,不是來個搞消失,然後出問題了再來事後檢討,一點意義都沒有。

我並非想要放大很多事情,只是純粹從護理師角度去看待我們的職場,我只是覺得關於醫療,真的除了要民眾及大家努力之外,應該要更加重視護理師這一塊重要的產業,患者催我們要注射藥物時,我常說一句話:我核對的是藥物,不是飲料,飲料喝錯可以停喝,而藥物吃錯會有生命安全,所以請稍等。這大概就是我分享的一個心得


總之一句話~唯獨尊重醫療,我們健康才能得到守護,我們下一篇見!



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