解離性身份疾患
解離性身份疾患（Dissociative Identity Disorder， DID）
流行文化上俗稱多重人格。這是一個自首例診斷出現以後，一直都斷斷續續流行於社會文化和娛樂創作界的精神疾病。論知名度，多重人格大概與三大精神疾病如：思覺失調症、躁鬱症、憂鬱症等不相上下，但以往的研究認為其出現率非常之低。
由於其戲劇性和稀有的程度，許多劇作都喜歡拿多重人格當主角或反派的背景設定。然而，社會上對多重人格的理解，往往是比較戲劇化的，而不太現實。
寫這篇單純是因為影劇界喜歡拿多重人格創作，好奇多重人格在精神醫學理論上到底是什麼的人應該滿多的，就在現代精神醫學篇的最後補述。
然而因為在診斷上其實改名很久了，後續內文就拿診斷名「解離性身份疾患」來寫。而多重人格只是解離性身份疾患的其中一個特徵而已。
解離性身份疾患的典型特徵，是患者擁有兩個或以上截然不同的身份（稱為「人格」），這些人格可能交替控制患者的行為，並伴隨記憶、行為和情緒的分離現象。
要確認是不是多重人格，主要特徵是解離性失憶（Dissociative amnesia）和身份認同轉變（Identity alteration），患者可能出現兩個以上明顯不同的身份或人格部份，就有如「在一個身體裡住著不同的人」。
一般來說，典型的觀念是：
1. 具有多重人格
每個人格（稱為替代人格或身份狀態）都有獨立的行為模式、記憶、思維方式和感覺。人格之間可能互相不知曉，或只有部分記憶重疊。
而這些人格通常都有共通的範本，會出現特定的行為模式，有負責保護個體的、有飽受傷害而抑鬱的、也有負責進行激烈行為的，不一而足。
2. 解離現象（以記憶錯亂為主要表現）
記憶中斷：患者可能對特定時間段完全失憶。
時間感覺異常：患者感覺時間過得飛快或有空白記憶。
3.行為與情緒的極端變化
不同人格可能有截然不同的興趣、口音、甚至生理指標（罕見案例，紀錄上曾有不同人格對同一物質產生不同過敏反應的紀錄），甚至有說換人時腦部活躍區域不同的，有諸多說法。
而患者的行為可能會突然變化，如從內向轉為外向，或從溫順轉為暴躁，可以在一瞬之間變成完全不同的人物。
4.共病、具有精神創傷
解離性身份疾患幾乎都有「創傷後壓力症候群」（PTSD），常併發憂鬱症與焦慮症。其實就算不是解離性身份疾患，患有創傷後壓力症候群的人，多半也都有憂鬱症與焦慮症。
解離性身份疾患的診斷
根據DSM-5，解離性身份疾患（DID）的診斷標準包括：
（一）多重身份的存在：
- 存在兩個或以上的獨立人格或身份狀態。
- 每個人格對環境的認知和行為表現不同。
（二）記憶損失、碎片化：
- 無法記住某些重要的事情，對時間和記憶混亂，且無法用健忘來解釋。
（三）顯著的臨床損害：
- 症狀導致顯著的社交、職業或其他功能障礙。
- 症狀不能完全由物質濫用、其他心理疾病或生理問題解釋。
（四）這些症狀不是正常宗教或文化上的行為（例如：民俗文化中所謂的神靈附身）
（五）這些症狀不能歸因於物質（酒精、藥物）的影響，或其他一般醫療狀況（例如複雜型癲癇、頭部外傷）
基本上，在DSM-5-TR的架構下，多重人格其實是被分類在「解離類型」的精神疾患裡面。而最經典的解離現象是以「失憶」最為相關。
有時候，人格的切換在宗教的表現上，會被當成是神明降臨和附身等。而在基督教常見是惡魔附體。
解離性身份疾患的治療
對於幫助解離性身份疾患，主要的手段是心理治療，用意在讓患者逐步面對和處理創傷記憶，減少其對分離人格的依賴。同時會用催眠、引導等手段，嘗試將各人格融合為一個統一的身份，以改善患者的心理整合能力。
要做到這點，藥物就不是主要考慮的手段，而多是用心理諮商的方式，找到所謂的「主人格」和願意協助融合的次要人格，慢慢將解離人格整合在一起。
而針對其他精神症狀，如個案通常具有焦慮症和PTSD時，會使用抗憂鬱劑（如SSRIs）治療抑鬱和焦慮。若有精神病狀態，就投入抗精神病藥物，減少患者的幻覺或妄想。
而基本上，臨床很難發現顯著不一樣的人格，且相關的案例不多，很難認出是不是具有多個不同的人格。
現代對於解離性身份疾患的診斷重點，其實在於是否具有記憶缺失。
簡單來說，一個人對過去事情的認知和自我的認知，都來自於記憶。
而如果個案的記憶能力錯亂或有缺失，個案多少就會以為「那不是我做的」、「我應該沒做過這種事情」、「感覺那是別人做的而不是自己」等等。
而學理認為，多重人格正是建立在這樣的特殊狀況下的產物。
在這種觀點下，本人缺失的記憶就在另外一個人格上。因此判斷患者的記憶功能是否連續且完整，是重要的第一步。
當然，如果只有兩個人格，那或許可以輕易靠一、兩段記憶錯亂來辨認出來，但實際案例上，解離的人格未必只有兩個，所以事情就會變得很複雜。
多重人格的謎團與社會文化
關於多重人格的研究，其實早在佛洛伊德心理學出現、甚至更早（1845年）時，就已經有類似的文獻存在，而且這類現象是當時精神病學界與催眠研究的熱門話題之一。
但是這個疾病自發現以來，一直以來都有一個很大的問題，就是個案之間的差距很大，病徵在細節描述上也差很多。
在當時沒有DSM的年代，各家精神醫學派對各種疾病都有自己的說法，導致沒有一個共同的標準來分辨誰有解離性身份疾患。而這個問題，其實要到DSM誕生之後，才終於在病理學上有共識。
在DSM出現之前，大約在二次世界大戰結束之後，已經有許多書籍喜歡探討多重人格這種神祕的疾病。
早在1957年，一本叫作《The Three Faces of Eve》（三面夏娃）的書就已經風行於歐美，激起了一股多重人格是否真實的討論，其高度的聳動性也成了娛樂界的寵兒，導致後來有許多以多重人格為題材的書籍出現。
在往後的幾十年間，有許多書籍也打著「真實事件」的名號，出版有關於多重人格的書籍，但有些到後來都被踢爆是造假的。而這種跟風造假、破壞精神科威信的事情，在當時的歐美社會上引起了論戰。
自此，對於多重人格到底存不存在，也一直是精神醫學界的一大爭議。
要說真正認真研究多重人格、把多重人格學術化、整理成解離性身份疾患，已經是很近期（1994年正式列入）才開始標準化的一種精神疾病，就歷史來說其實非常現代。
而就算在診斷都標準化之後，多重人格和解離現象一直以來都還是娛樂圈的熱門題材，到現在的各種娛樂劇本當中，總還是能看到這些特別的人物設定。
其實近年來，講述重大精神疾病的劇作也漸漸浮上檯面且為人重視，某種程度上協助了社會大眾對於精神疾病的認識和觀念導正（誤導的也有）。
不論如何，能增加精神疾病在社會的曝光度，都對精神醫學的普及有幫助。
東方社會傳統上太過忌諱談論精神疾病，且多有誤解。筆者認為這種透過娛樂、劇作、科普書籍等方式普及精神醫學、和掃除舊有的汙名標籤等，正是多媒體時代的一大優點。
姑且不論流行娛樂對於這個疾病的理解，學術上對於解離性身份疾患為何發病的論述，通常都與童年創傷有關。
一般來說，有多重人格的個案，幾乎都有嚴重的童年創傷。
這些個案不是被監護者虐待、就是被惡意忽視或遭受性暴力。
而研究認為，多重人格是一種幼年受暴的防禦機制，在兒童受到暴力虐待時，會出於自保的放空腦袋，說服自己：「被暴力對待的不是我，而是別人」來轉移自身被虐待的傷害。
此時，負責情緒和記憶的兩大腦區：「杏仁核」和「海馬迴」就會異常激動。可能就是因為這種過度的刺激，產生了人格解離的現象。
主流的理論認為，人格分裂就是出自這種自我防禦機制，有另外一種理論叫做：「混亂型依附」，意思是幼童因為無法有效反抗監護者，卻又無法脫離監護者自立生活，故需要有一種自我解釋，讓自己依附施虐者生存。
於是在這種「受暴的不是我」的想法下，負責受暴的人格就被創造出來，以應對任何對自身的暴力傷害。而有時候，這種負責受暴的人格，久而久之會變成一種凶暴、殘酷的人格形象。但這個受暴人格之所以如此，是為了表現出兇惡的面向，來遏止他人對「主人格」施虐。
換句話說，這是一種別無他法之下，唯一可以讓受暴幼兒保護自己的方法。
斯德哥爾摩症候群
由於多重人格在學術上通常都和「創傷」與「自我保護機制」有關，在這裡就額外補充一個滿有名的特殊自保狀況。
這也被認為是源自於自我保護機制、緊急產生的應對方式，叫做「斯德哥爾摩症候群」。但這不是一個真正的精神疾病，而是描述一種共情加害者的自我防衛現象。
斯德哥爾摩症候群的來源是一個現實發生過的案件，在1973年8月23日，兩名有前科的罪犯，搶劫了瑞典斯德哥爾摩、位於諾馬爾姆廣場最大的一家信貸銀行，並挾持了四位銀行職員。
在與警察僵持了130個小時後，歹徒最終投降。
然而這起事件發生後幾個月，4名遭受挾持的銀行職員，卻在事後認為歹徒值得同情，且認為，歹徒不但沒有傷害他們，還對他們多加照顧免受傷害，反而對歹徒表示好感。甚至於在獲救後，因為警察不顧人質安危的魯莽行動，人質們一致表達了對警察的不信任和敵對態度。
在案件進入偵查與審訊階段時，被挾持者不但不願意在法庭指認歹徒，還反過來指責警方，整個立場大反過來，儼然歹徒才是他們的朋友一般，令警方大為困惑。
如此荒謬的事情，在後來被改編成各種電影和小說發行於世。
而事件中的狀況，後來引申成：「對暴力逼迫自己的人、為了求自保，腦袋產生了防衛機制，試圖用友好的態度去說服暴力逼迫者，甚至與其同理、交好、共情等，目的是為了保護自己」等，諸如此類的解釋。
某種程度上，這種自我保護的策略行為，和多重人格的產生有一定的關係，顯然這種自保的機制普遍存在所有人類的腦中。
就防禦機制來說，有些研究認為，一般人或多或少，都可能因為面臨壓力脅迫而發生人格解離，這是人類的基本功能。但這麼一來，有多重人格的人應該會滿街跑，那為什麼解離性身份疾患這麼少見？
有一個說法是這樣的，人在精神嚴重受壓時，可能會產生出短暫的人格解離現象，但正常情況下，臨時的解離人格會自己整合回去。且這個解離出來的人格，一般都不會完整到變成一個新的人格。
故真正嚴重到跑出人格解離、分出多重人格且長期如此的，其實是很少數。
且有些研究認為，人格之間共享記憶的情況也不是沒有，故要真正到達學術上的「解離性身份疾患」其實很有難度。
也因此，解離性身份疾患的盛行率一直以來都有爭議。
很有趣的是，在多重人格的議題被影劇界炒起來的時候，歐美精神科診斷出患者有解離性身份疾患的數量就會暴增，可以說是一個與社會流行文化密切相關的精神疾病。或著也可以說，我們對解離性身份疾患的認知還不夠正確。
24個比利
至於解離性身份疾患到底該怎麼治療，目前精神醫學界其實不是很明朗，但根據一些過往的個案，可以整理出部分可能有效的方法去治療。
比起其他那些靠藥物控制的重大精神疾病，解離性身份疾患應該是目前主要靠心理治療處理的問題。
相對於其他主要精神疾病都用藥物控制，人格解離的整合涉及大量的心理諮商環節，算是精神分析學派在現代仍留存的強大用處。
但事實上完全將分離人格整合起來比想像中困難，多半是失敗的。理論上的做法是找出一個可以和其他人格溝通的主要人格，再以主要人格為中心，慢慢將分離的人格整合回去，但光要找到主要人格就很有挑戰性。
而以往，醫學界普遍認為，多重人格應該是很稀少的個案，就最經典的例子：「24個比利」來說，算是非常極端的案例。
這個案件的主角，叫做：「威廉·密里根」（別名比利·密里根、後來的紀錄上多稱「比利」，1955年2月14日—2014年12月12日），於1977年因在俄亥俄州立大學犯下三起強姦罪被警方逮捕。
在這以前，比利已經多次因持械搶劫被逮，已經是暴力犯罪的慣犯。
在審訊過程中，律師主張比利患有多重人格，並請出精神醫學專家作證，診斷出比利為罕見的多重人格分裂患者。並主張在犯案當時「比利本人」沒有行為能力，犯案的是其他人格。他最終亦因此獲判無罪，但必須進入精神療養機構醫治。
此案一出，立即震驚社會，在美國揚名一時。
而比利在接受精神療養機關的治療時，醫生們統計出了他有24個不同的人格，成為當時紀錄上極度罕見擁有這麼多人格的患者，而比利本人亦是於幼時受到暴力與性侵害的受害者。
也因為這個案件，讓多重人格障礙被認為是極度稀少、很難被辨認出來的疾病，甚至說多重人格疾患是千萬人僅能出一人的奇特現象，非常難被發現。
但目前的美國精神醫學界，正在挑戰這個傳統認知。他們提出了一些心理諮商的報告，認為患有解離性身份疾患的人其實很多，只是沒有辦法有效的辨認出來。
而且，往昔認為的記憶零碎化問題，其實未必會發生。
部分研究指出，人格之間彼此可以共通、記憶能夠共享的案例其實不少。而如果將標準放寬，患有解離性身份疾患的人，可能與其他重大精神疾病一樣，約略在1%~3%左右。（除去了上文提到的流行娛樂、影劇流行潮而大增的確診數字的話，大約是如此）
筆者認為，這是因為歐美比較流行心理諮商的緣故，蒐集的樣本量足夠龐大以支撐研究。相對於心理諮商較不盛行的東方，這樣的案例可能很難被辨認出來，遑論蒐集足夠多的樣本進行分析。
現代對於多重人格的證明，案例上曾有使用腦部顯影技術分析而來。
研究顯示，在不同的人格下，活躍的腦區可能會有明顯不同，這是現代精神醫學少數能夠用儀器直接顯示出異常的疾病。而測不出人格切換後腦區運作差異的也有，並非絕對。
當然，有些文藝作品也在用自己的觀點探討這個議題，亦有論述認為比利其實並不是多重人格患者，多重人格只是他和律師為了逃避法律制裁而創造的荒謬辯護主張而已。
畢竟是言論自由的世界，這種事情就見仁見智了。
※延伸閱讀：
《精神文明史(20)：DSM的誕生與精神醫學的革命》介紹現代精神醫學的聖經DSM
