入秋的夜裡，七樓加護後病房的走廊只留著逃生指示燈。7B 號床的心電監視器以每秒一次的綠光跳動，波形尖銳，T 波像被拉長的野草。血鉀 6.1 mmol/L，尿袋裡的顏色深得像冷掉的烏龍茶。我要值到清晨，金醫師在換班前把病人的藥袋交給我：「林先生，糖尿病腎病變，eGFR 28。血壓靠 5 mg 的ramipril，蛋白尿在這一兩年少了半。今晚鉀又上來，還要不要停藥？」他把問題留在空氣裡，像一枚彈跳未落的硬幣。
護士惠珍一手推著點滴架，另一手把 10% 葡萄糖和胰島素貼上標籤；藥師李在恩從推車抽屜取出一包淺褐色粉末。「聚合鈣換鈉的那個（SPS）？」我問。她搖頭：「新一代的，樹脂味不重，結塊也少。」她指的是 patiromer。金醫師點頭，仍盯著螢幕上的尖峰 T 波。「先鈣，再胰島素，再樹脂，觀察心電圖；利尿加一格，液體慢些。Ramipril先擱一晚？」他聲音壓在監視器的滴答聲下。
這裡的抉擇不是第一次出現。半個世紀前，巴西學者 Ferreira 在毒蛇（Bothrops jararaca）的腺體中找到能讓緊縮的血管鬆開的一段肽；1977 年，Ondetti 與 Cushman 把這條線索打造成口服藥，captopril，從此腎素—血管張力素—醛固酮系統有了可以握住的把手。2000 年，HOPE 試驗用 ramipril 在沒心衰的人群裡也砍低了事件；一年後，RENAAL 讓我們相信在糖尿病腎病變上，阻斷這條軸線可以真實推遲走向透析的時間。那也正是林先生這些年穩住的理由。凌晨一點四十，鈣劑推完，心電圖稍圓；胰島素進去後，我們把鬧鐘調在 30 分鐘後量指尖血糖。patiromer 混在少量水裡，像不易溶的細沙。樸先生吞嚥慢，喉結起伏時，惠珍握著他的手背，提醒他別躺太平。「如果明天鉀降了，要不要把Ramipril接回來？」她問。我抬頭看那盞總是不太亮的走廊燈，想起 2008 年的 ONTARGET：把 ACE 與 ARB 併用，蛋白尿降得更漂亮，卻換來更多腎功能惡化與高血鉀。教訓寫得清楚：想要更低，不見得是多堵一層門。
黎明之前，化驗室傳來 5.5 的回報。金醫師回病房，眼神從尿袋移到監視器，再落在藥單。「今天先不上spironolactone，等鉀再穩。」他在處方上留下兩行字：patiromer 持續；明日若鉀 ≤5.0，ramipril原劑量復用。李在恩補一句：「若口服不便，還有鈉鋯環矽酸（SZC）可選，降鉀更快，但要注意鈉負荷；樸先生有水腫，劑量得試。」我們討論像一局慢棋：保住長遠的心腎保護，別在短兵相接時失了步。
日光透進來時，血鉀 5.0。林先生問：「那顆對腎有幫助的藥，還能吃嗎？」我把ramipril拆成兩半，早晚分，交給惠珍。她把新的用藥卡片塞進床頭櫃，正好和一張泛黃的老照片靠在一起，林先生年輕時站在清溪川，身後是還未整治的河道。那條水曾混濁，也曾變清，他說。拔針時，他手心溫熱。我們把監視器音量調低，留下一聲比一聲柔的滴答，像晨間的節拍。
這樣的夜裡，我總會回望那些年份：1977、2000、2001，也包括 2014 的 HARMONIZE 與 2015 的 OPAL-HK，教我們在高鉀的邊緣，把藥留下、把風險帶走。醫療常被說成算術，可在 7B 號床前，算的是人的餘生與藥的耐心。清晨交班簿上，最後一行字是惠珍寫的：「喝水慢些，下午再看一次腳踝。」她在「腳踝」兩個字旁畫了個小小的圓，像在紙上按下一枚不喧嘩的印章。
評論：
RAAS 抑制劑在腎與心的長期保護早被 HOPE、RENAAL 等試驗奠基；但高血鉀是臨床「迫使停藥」的常見引信。早年選擇多為減量或停藥，與短期交換樹脂；新一代結合劑（patiromer、SZC）提供「維持 RAASi」的第三條路，OPAL-HK 與 HARMONIZE 顯示可降低鉀並減少復發，使續用成為可能。然而，它們並非急救品：真正急性、伴心電圖改變時仍須先穩膜（鈣）、移鉀（胰島素/β 刺激）、去鉀（利尿/透析），再談維持策略。費用與可近性亦不可忽視，特別在亞洲地區；同時，ONTARGET 提醒我們拒絕「更強即更好」的雙重封阻誘惑。我的取徑是：若有適應症，盡量保留單一 RAASi，結合新型結合劑與嚴密追蹤，讓長期利益不被一次高鉀抹去。(重勝)
參考文獻
- Ondetti MA, Rubin B, Cushman DW. Design of specific inhibitors of angiotensin-converting enzyme: new class of orally active antihypertensive agents. Science. 1977;196(4288):441–444. doi:10.1126/science.191908.
- Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting–enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145–153. doi:10.1056/NEJM200001203420301.
- Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy (RENAAL). N Engl J Med. 2001;345(12):861–869. doi:10.1056/NEJMoa011161.
- Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al.; OPAL-HK Investigators. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med. 2015;372(3):211–221. doi:10.1056/NEJMoa1410853.
- Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin PT, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia (HARMONIZE). JAMA. 2014;312(21):2223–2233. doi:10.1001/jama.2014.15688.
