利尿劑治療的新視角：心衰竭容量過載的門診管理
心臟衰竭病患的容量過載管理面臨多重挑戰。當病情惡化時，約有 50% 的事件發生在非住院環境，例如門診、急診或觀察單位。臨床數據顯示，惡化的心衰竭事件總數呈上升趨勢。
持續的充血（Congestion）是影響預後的關鍵因素。無論是出院時檢查到殘留充血（如頸靜脈壓升高、水腫或端坐呼吸），或是住院期間第 5 天仍有充血的患者，其後續發生心衰竭住院、全因死亡率及腎衰竭的風險均顯著增加。這項挑戰在過去二十年來一直存在。口服利尿劑吸收失效的機制
當心衰竭患者出現容量過載時，我們的常規治療（口服利尿劑）往往開始失效。這是因為腸壁水腫會嚴重影響藥物吸收。研究顯示，若腸壁厚度達到 3 毫米或以上，患者的尿液輸出量會下降，且無反應者數量增加。靜脈注射（IV）利尿劑則不受腸壁厚度影響。
因此，目前的治療模式往往是惡性循環：患者因症狀發作入院，接受利尿治療後出院，但可能帶有殘留充血，或因口服利尿劑吸收不良導致症狀復發，最終再次入院。
新型利尿劑策略：繞過吸收問題
為了打破這個循環，新的利尿劑製劑正在開發中，重點是繞過腸胃道吸收障礙或改善藥物釋放特性。
長效口服製劑
其中一項選擇是新型長效口服托拉塞米（torsomide）。這種製劑的藥物釋放更緩慢穩定，其藥效高峰出現時間較晚（約 2.5 小時），並能延長藥物在體內的利鈉水平維持時間。這或許有助於改善患者的服藥依從性，但它無法克服腸道水腫引起的吸收障礙。
皮下注射（SC）製劑
皮下注射呋塞米（furosemide）是另一項重要進展，其作用類似於在院外進行持續性靜脈滴注。它採用先推注後連續輸注（例如，先推注 30 毫克，隨後 4 小時內每小時注射 12.5 毫克）的方式。
臨床試驗顯示，與口服製劑相比，皮下注射能維持更長且更高的呋塞米水平。在對門診失代償心衰竭患者的試驗中，皮下注射組與靜脈注射組在 6 小時內的總尿量輸出和體重變化相似。然而，皮下注射的效果曲線更為平穩，藥效持續時間更長。
與常規護理相比，在積極治療期，皮下注射組表現出顯著更高的體重減輕量。更值得注意的是，數據顯示在皮下治療持續的第一週，患者能夠被有效留在院外，減少了早期住院的風險。雖然皮下製劑可能引起注射部位疼痛或刺激，但整體安全性與預期相似。
鼻內（Intranasal）製劑
鼻內噴霧式布美他尼（bumetanide）則提供了完全繞過腸胃道的新途徑。在健康受試者中的早期研究表明，雖然靜脈注射的藥物濃度最高，但鼻內給藥的生效時間比口服快。鼻內途徑的藥物暴露總量與口服途徑大致相當。此外，這三種給藥方式（IV、鼻內、口服）在健康受試者中產生的尿量和利鈉作用是相似的。然而，這項研究是在健康人身上進行，未來需要更多數據來確認其在有腸道水腫的失代償心衰竭患者身上的效果。
治療模式的未來轉變
目前，有 50% 的患者心衰竭惡化事件發生在門診或急診，但並未住院。這些新興的皮下和鼻內利尿劑製劑旨在打破反覆住院的惡性循環，將治療重點從住院護理轉向門診管理。透過結合非侵入性監測（例如肺動脈壓、體重和尿液反應），我們有望在患者家中或門診提供這些新型療法，實現心衰竭治療模式的轉變。然而，我們仍需要更多臨床數據來證明這些製劑能夠真正改善長期預後。
