慢性腎臟病 (CKD) 的飲食管理中，限制膳食蛋白質攝取一直是最具爭議性的議題之一。臨床上建議低蛋白飲食（Low Protein Diet）的目的是減輕腎臟的負擔，延緩腎功能惡化至末期腎臟病 (ESRD) 的速度。
然而，這項策略必須在延緩疾病進展與預防營養不良之間取得精準的平衡。我們將根據 MDRD等重要臨床研究和權威指南，解析低蛋白飲食的臨床實證。
一、低蛋白飲食延緩腎功能衰竭的實證
多項研究，特別是 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 研究，提供了低蛋白飲食在延緩 CKD 進展方面的實證數據。
1. 高蛋白攝取與腎功能加速喪失
- 攝取量與風險： 根據 MDRD 研究的分析，當蛋白質攝取量 ≥0.75 g/kg/d 時，患者的腎功能喪失速度顯著較快，並導致腎衰竭或死亡的累積發生率更高。
- 臨床意義： 腎臟透過排泄含氮廢物（如尿素）來處理蛋白質代謝產物。高蛋白飲食會增加腎絲球過濾率 (GFR) 和腎小管的負擔，被認為會加速腎功能的惡化。
AJKD Vol 27, No5 (May), 1996:652-663
J Am Soc Nephrol 10:2426-2439,1999
2. 低蛋白飲食與 ESRD 或死亡的累積發生率
- MDRD 追蹤結果： 在 MDRD 研究的次級分析中，觀察到低蛋白飲食組 (Low Protein) 的患者，其腎衰竭或死亡的累積發生率顯著低於常規蛋白質組 (Usual Protein) 的患者。
- 風險比 (Risk Ratio, RR)： 低蛋白組的風險比 RR=0.63，雖然 P 值為 0.056，接近統計學顯著，但在趨勢上支持低蛋白飲食具有保護作用。
二、低蛋白飲食與營養不良風險的釐清
對於低蛋白飲食最主要的擔憂是其可能導致營養不良。
然而研究指出，透析前限制蛋白質攝取並不會直接導致營養不良，主要是因為整體熱量攝取不足導致。
換句話說，若採取低蛋白飲食，就必須從醣類和脂肪類額外攝取足夠的熱量來達到基本生理需求，避免體重減輕或肌肉量下降。
1. CKD 患者營養不良的真正原因
- 能量攝取不足： CKD 患者出現營養不良（Malnutrition）的主要原因不是低蛋白飲食本身，而是整體能量攝取不足 (Inadequate energy intake)。
- CKD 導致食慾不振： 尿毒症毒素（如先前所述的高血磷引起的代謝紊亂）會導致患者食慾不振、噁心或嘔吐，進一步導致能量攝取減少。
2. 低蛋白飲食的正面營養效益
- 血清白蛋白增加： 根據 MDRD 研究的分析，在開始透析治療前接受低蛋白飲食的患者，反而觀察到血清白蛋白 (Serum Albumin) 有顯著增加的現象。這是一個重要的營養狀態改善指標。
- 改善透析後存活率： 這些透析前接受低蛋白飲食的患者，在開始透析後，觀察到存活率有所改善 (Improved survival)。
三、權威指南的建議與臨床實踐原則
儘管存在趨勢性證據，但權威的臨床指南在推薦低蛋白飲食時仍採取謹慎態度。
- K/DOQI 的立場： K/DOQI 指南指出，目前尚無足夠資訊強烈推薦或反對 0.6 g/kg/d 的極低蛋白飲食給所有 CKD 患者。
- 不支持高蛋白攝取： 指南明確表示，沒有證據顯示高於 RDA (0.75 g/kg/d) 的膳食蛋白質攝取具有益處。
- 營養狀態優先原則： 維持良好的營養狀態 (Maintaining a good nutritional status) 至關重要。
- 臨床建議： 臨床實踐【應著重於提供足夠的熱量（能量）攝取】，並在腎臟科醫師和營養師的指導下，精確計算蛋白質攝取量，通常會落在 0.6 到 0.8 g/kg/d 的範圍，並確保攝取足夠的優質蛋白。
📚 資料來源 (References)
- Do low-protein diets cause malnutrition
- Secondary analysis of MDRD study- Low protein diet for CKD still worth prescribing
- Dietary protein restriction & progression of kidney disease
- AJKD Vol 27, No5 (May), 1996:652-663
- K/DOQI指引
