個人化醫療是舊酒換新瓶、還是正在釀的新酒？

一篇由德國哲學家費雪（Tobias Fischer）等人寫的〈是典範轉移前的警示嗎？一條連結假設倫理學和個人化醫療研究現況之進路〉，討論究竟目前人類對個人化醫療的想像是由利益相關者所炒作出來的形象，還是真正在科學上可實現的希望？不過，就算是希望，哲學家從生命倫理學行善與不傷害原則，主張應該把個人化醫療現所能做到的範圍、為什麼要選擇個人化醫療而非一般醫療，以及選擇個人化醫療會有什麼新風險都應盡可能告知，如此才能使個人化醫療不是舊酒換新瓶的炒作，而是確實可期待的希望（Fischer et al., 2015）。

費雪把只是將傳統針對不同年齡或已知過敏問題等生理條件調整用藥的做法，換上現今流行的基因術語或搭配某些基因檢測工具就宣稱會有截然不同且「量身定做」療法的包裝――稱作「炒作」（hype），而真正從以基因體、蛋白質體、轉錄體、代謝體與生物資訊和標記為基礎建立與以往不同的新治療方案，以真正有效緩解病人苦痛的新醫療――稱作「希望」（hope）。

但真正負責任的專家應該在提供希望時，也把風險（risk）說清楚，而且，站在哲學的角度，會更細緻地去檢視，帶來這份希望背後的轉變是怎樣的轉變，透過了解轉換的過程，會更幫助我們做選擇，也就是，我們真的需要這份希望嗎？還是，通盤考慮後，我們應該保留原來的選擇？

現實的處境和需求往往會縮短哲學思考的時間，人類正以非常快的速度邁向高齡化社會，世界各國皆是如此，每個國家的健康政策制定者無不為此正在商討各種因應措施。針對老人常罹患的多重慢性病、免疫性疾病、遺傳疾病、以及讓人束手無策的癌症，都讓人類期待有一種更有效的醫療方式，取代過去「一種尺寸適合所有」（“one-size-fits-all”）的舊模式（Collins 2010）。

個人化醫療企圖透過從各種體學著手，將數種生物資訊和標記整合出適合的分層醫療，自然給人一種較「精確」、甚至有「瞄準」意味的新穎醫療，不過，我們不在此討論應該對此名稱持以較謹慎態度的理由，我們先聚焦發展個人化醫療背後有一個很實務的考量，那就是「省錢」，希望透過有效的預防性生物標記，為病人篩選不必要的治療措施，將醫療花費用在治療效果可能性更高的選擇上，如此，無論是對病人或醫療單位，是雙贏（win-win）的結果（Rieth, 2013）。

費雪在文中舉兩個例子，一個是男性邁入中年後，常見的內分泌問題，另一個是對心肌疾病施予免疫療法，在療效與侵入式手術之兩難下，希望個人化醫療能提供新的一條路。

睪固酮是男性體內重要的賀爾蒙，也就是雄激素，它對男性許多器官功能和生活品質均扮演重要影響的角色。男性四十歲以後，隨著年紀增加，血清中的睪固酮濃度約會以每年1~2%的速率下降，也因此「睪固酮低下症」是中年男性常見的病症。

根據流行病學研究，睪固酮低下症與代謝症候群息息相關。代謝症候群包括肥胖、高血壓、高血糖、三酸酐油脂過高、及高密度膽固醇過低。受試者如果符合其中三項，就算符合罹患代謝症候群。而代謝症侯群又被廣泛證實為與心血管疾病的相關。先前也有研究顯示，睪固酮低下症和男性死亡風險的關聯性，特別是心血管疾病的死亡率。

睪固酮除了會隨年紀減少外，還有其他臨床症狀，如腹部脂肪增加（腰圍）、肌肉質量與強度減少、性欲與性功能降低、憂鬱、疲勞，形成所謂「更年期假說」。將血清睪固酮濃度低於10.4 nmol/L搭配上述非特定症狀至少一項，稱為「遲發性性腺功能低下症」（late-onset hypogonadism, LOH）。LOH的流行率約在5.6%到38.7%，但在目前的內分泌學中，對「更年期」概念究竟為何並沒有定義地很清楚，目前臨床上使用的指引也只是一些規範很模糊的診斷判準。

目前使用的一種治療方法是睪固酮補充療法（testosterone replacement therapy, TRT）。在Corona等人於2013年針對罹患有代謝症候群進行睪固酮補充療法的9篇隨機對照研究（randomized control trials, RCT）進行綜合分析，發現睪固酮補充療法可以改善腰圍、血糖、三酸酐油脂濃度等。但後來也有Vigen之研究團隊與Finkle之研究團隊發現，睪固酮補充療法反而會增加心血管疾病風險，引起學界軒然大波，甚至是美國FDA的關注。後來2014年，又有Corona與團隊針對過去一共75篇的睪固酮補充療法的隨機對照研究進行綜合分析，倒沒有發現睪固酮補充療法有會增加心血管疾病風險的現象。總之，在缺乏專一病理學基礎，同時也沒有可充分證實TRT療法的安全性和有效性證據前，總讓人希望有新的療法出現以免除這些治療風險。

隨著最新各種體學技術（-omics technologies）的進步，包括基因體學、轉錄體學、蛋白質體學和代謝體學，或許可以對診斷和治療睪固酮低下有創新療法。透過個人化醫療，整合每個人的遺傳背景、共病症類別、以及各自生活型態，用來幫助分析每位男性的睪固酮濃度差異。透過高通量技術，使傳統「從實驗室到臨床」（“bench to bedside”）的治療更進一步到「個人化治療」。

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）是一種慢性的心肌疾病，以心室擴大與心肌功能受損為特徵，常合併各種心律不整，最後出現嚴重的心臟衰竭，常需要進行心臟移植手術。DCM的病因是多元的，包括遺傳傾向（約20- 35%病例與家族遺傳性有關）、病毒感染、心肌發炎，現在也顯示自體免疫失調也可能與DCM有關。病毒基因組經常在DCM患者的心內膜活體檢驗（EMBs）中被發現，還有很多實驗和臨床數據表明，病毒感染和心肌發炎可能都有關。

根據現有的醫療指南，對DCM病人所用的藥物治療和心臟衰竭的治療大致是相同的。儘管臨床上，對於心臟衰竭的治療有不錯的進展，但目前心臟衰竭的預後仍不理想。這也就為什麼，當藥物無法徹底改善病況時，心臟移植仍然唯一的治療選擇。在此種侷限下，針對免疫系統失調進行治療可能是另一個選擇。

其中一個方法是免疫吸附（immunoadsorption，IA），簡單講就是，利用吸附的方式將在人體體內循環的抗體移出體外，進行純化，並搭配標準免疫球蛋白療法（IA / IgG）。一些研究發現，在使用IA/IgG治療後3個月，從心內膜活體檢驗的分析中，可看出關於心肌發炎的生物標記減少了。此外，IA / IgG療法還會使導致活化的T細胞減少、調控性T細胞增加，能有效提升心肌功能，緩解病人痛苦。

麻煩的是，此療法的療效還不算全面，根據目前研究，約有三分之二的病人有效，三分之一的病人反應無效。在這樣的反應數據下，要對療法進行預測仍是蠻大的挑戰，特別是此療法費用昂貴，而且要獲得活體檢體是需要做切片手術的。

費雪從他的整合型研究計畫得知，最近發展一個能對IA / IgG療法反應進行預測的方法，該方法是透過生物標記，對有使用IA / IgG療法和沒有使用IA / IgG療法的病人，從治療初始的基準線開始搜集和紀錄各種資料，包括臨床、心肌組織活體切片、抗體、基因表現量，然後用高通量微陣列方法進行比對分析，這些資料可以幫助病人對是否要選擇IA / IgG療法進行考慮和做選擇。費雪認為，與其對病人做侵入式手術取出活體切片，若能在抽血的血液中，看出相關的生物標記資訊，是未來個人化醫療能有所貢獻的地方，免除病人痛苦，促進病人恢復健康。

透過討論兩個確實可以考慮個人化醫療的例子後，費雪在文章最後，對目前個人化醫療提出幾個論旨，讓我們在實際案例的基礎上，再想一次個人化醫療到底是炒作、還是希望？筆者總結為以下幾點：

論旨1：個人化醫療確實有成功的地方，特別是以生物記號為基礎，對腫瘤學和藥物遺傳學進行分層預測的領域。

論旨2：但如果不看這些比較有進展的領域，整體而言，當前個人化醫療的進步是相當緩慢的，並且在某些領域碰到蠻大的困難，如預測疾病與病程（這卻是癌症病人最想知道的），而且，複雜與生活型態密切相關的疾病，也不是個人化醫療的強項，所以，如果現在就說個人化醫療已有多大的進步，那是炒作。

論旨3：以上並沒有蘊含個人化醫療是失敗的。更精確地說，這些刻畫是在顯示以生物標記為基礎的分層醫療目前走到哪裡或已完成哪些事情。與其對個人化醫療抱持典範轉換式的願景，不如去看它已做到哪些微小、精確、且持續有進展的成果，而不是把它想成巨大、但不合實際、且斷裂式的典範轉換。

論旨4：無論如何，生命倫理學家都需要繼續持續關注個人化醫療發展，並隨時評估人們對它的想像是務實地抱持希望，還是受到某些人藏著自己利益將其包裝成的炒作。

註1：本文主要內容來自Fischer, Tobias, Marcus Dörr, Robin Haring, and Martin Langanke (2017). Alarming Symptoms of a Paradigm Shift? An Approach to Bridge the Gap between Hypothetical Ethics and the Current Status of Individualised Medicine ResearchConcetualization of Genetic Disease. In The Ethics of Personalized Medicine, edited by Jochen Vollmann, Verena Sandow, Sebastian Wäscher, and Jan Schildmann. Routledge, pp.25-39.

註2：關於擴張型心肌症內容，部分參考「學術薈萃」李擁軍：擴張型心肌病的免疫治療進展。