六年制醫學系下，醫學生的臨床學習困境 (五)
上一篇提到了問題出在第七年的『身分』的不同，也提到了七年制下的Intern是如何學習的。
而這篇是系列文的最後一篇，讓我們來聊聊六年制下的臨床學習發生了什麼事。
六年制
六年制下的PGY 1 六年制醫學系的時候，第七年的職稱叫做『不分科住院醫師 第一年』，簡稱PGY 1 (post-graduated year)。
和七年制最大的差別在於，要考完國考有醫師執照之後，才能當PGY。
也因為有了醫師執照，所以同樣是剛踏入醫院的新人，這些學生的職稱會直接從『實習醫師』變成『住院醫師』，隨著職稱的升級，薪水和工作量也會相對應的上升。
你可能會想說，不就換個職稱，有差那麼多嗎？可以加薪水、又解決了舊制下無照工作了問題，這樣不是很好嗎？
當然，加薪和解決了無照工作的問題，這兩點都很好。
但對於臨床學習來說，這換了個職稱的問題，可以說是影響非常大。
Intern時期的師徒制學習環境，在PGY 1的制度下可以說受到了很大的影響。
PGY 1 制度對師徒制的影響 產生的影響很多，我就相對於前一篇寫道的Intern制度的優勢，來一一列舉 :
(1) 主動教學的動機下降 :
因為職稱改變了，所以PGY的職務會變得和R跟NP相等，大家各自負責各自的病人，彼此沒有重疊的部分。
(舊制下，Intern上面會排一個直屬的R或NP來負責監督Intern的工作狀況，這兩個人會合作照顧同一群病人)
因為負責的工作沒有重疊，所以R和NP沒義務要去幫PGY收爛攤子，就算PGY事情做得不好，其實和R或NP也沒有任何關係。
此外，因為是各忙各的，就算把PGY教好，他們也不會來幫自己分攤任何工作，所以教學這件事情變得沒有任何好處，甚至還有壞處 (教學很花時間的，可能會讓自己的工作做不完；而且要對教的東西負責，所以可能會攤上額外的責任)
所以新制度下，能促使R或NP主動去教PGY的動機基本上消失了。
(2) 被動教學的熱情下降：
主動教學之外，如果PGY有問問題，其他人當然還是有回答的義務，但願意回答到甚麼程度、願意花多少時間教學，就取決於每個人的教學熱情，而新制度則會大幅度消耗掉老師們的教學熱情。
當醫院有人提到要靠熱情來推動一件事的話，就可以知道麻煩大了，因為這是臨床最容易被耗盡的東西之一。
當Intern的時候，常會疑惑為什麼學長姐願意花自己的工作時間來教我們，這時候學長姐通常會回說：「他們也知道intern很可憐，事多錢少，所以他們能教就教。」 (Intern的月薪大約一萬左右，比義務役還少)
但PGY 1的狀況不一樣，能力上和Intern一樣是第一年的新人，但PGY 1的薪水是遠高於Intern的，也絕對比NP高，在有些科別可能還和R相差無幾；
在工作量方面，PGY的工作量比Intern高，不過和R跟NP相比，PGY顧病人的數量上限較低、假較多 (勞基法保護)、雜事較少 (因為要保障學習)，
而雖然工作量上限制很多，但PGY在人力上又大多被視為和R跟NP同等級，所以醫院依照人力分配工作時，配給科的工作量並不會變少，這種狀況下，該做的工作當然會落到NP、R、甚至是VS身上。
我並沒有說薪資上升、爭取福利、保障工時...等事情不好。
但將心比心，請各位試想一下，假如你公司來了一個新人，很多基本的事情都不會，但薪水比你高、工作量比你少、假比你多、公司更保護他，那新人跟你問問題的時候，你願意教他嗎？
就算你願意教好了，你可能也沒時間教，因為你們單位多了一個人力，所以會接到更多的工作，但公司又要保護新人的工作量，所以這些工作就都落到你身上。這種情況下，資深人員的教學意願一定會大幅度下降。
因此，新制度下別說主動教學了，就連被動教學的品質也不好維持。
註 : 這裡先強調一下，我完全贊成要保證醫生合理的薪水和工時。
Intern時期連PM off都沒有，值班隔天要上一整天班是真的很想死，精神不濟的情況下也擔心工作會出錯，然後無照工作、薪水又鳥，這些都是舊制的問題。
新制也確實處理了無照工作和過勞的問題，卻也製造出新的問題 : 臨床教育品質的下降。這也是本系列文章要討論的事情
(3) 教學的人變少，大家更沒空教學：
因為職稱改變了，所以假如是最低配置的Team (一個主治醫師+ 一個住院醫師)，那這個Team就只剩PGY和主治醫師兩人大眼瞪小眼。
此外，就算同一Team裡面有R或NP，但因為職務範圍沒有重疊，所以他們變得沒必要和PGY主動接觸。
因此，新制度下的PGY的教學責任大多會落在主治醫師的身上。
而主治醫師很忙，不可能有時間什麼問題都教，所以遇到問題的時候，很容易變成主治醫師自己把問題處理掉，而PGY完全不知道主治醫師處理了甚麼事，甚至不知道主治醫師幫自己收了那些爛攤子。
(例如 : VS想到某些檢查要做，就自己排掉、或是幫PGY把開錯的藥改掉之類的)
另外，主治醫師其實不會去教一些眉眉角角的小事情，所以很多舊制下靠R和NP手把手來教的事情 (寫病歷、放三管、換藥…等)，會變得完全沒有人教。
當然，這些事情學校都有教過，但臨床的應用上有更多要注意的細節，而這些細節之前都是靠資深人員來提點的，少了這些提點就會導致PGY的基本能力變得很不扎實。
(4) 臨床工作壓力比較大：
同樣都是第一年的新手，Intern和PGY臨床照顧病人數量的上限差了一倍，
(內科常見的照顧病人上限 : Intern 5床、PGY 12床、R 15~20床)
能力差不多的情況下，增加的工作壓力會不會影響到學習就見仁見智了。
(5) 沒有Feedback機制：
這大概是新舊制差別最大的原因了。
前面四個問題，只要PGY真的非常積極的去問去學，可能都還有辦法解決。
(要真的非常非常有學習熱誠，而且還要態度非常良好，如此鍥而不捨地問，才可能讓別人願意花更多時間教你)
新制下，因為大家都各忙各的，真的沒有人有辦法手把手的去帶PGY，所以假如PGY不知道自己的臨床處置哪裡有問題的話，那是完全沒機會改正的。
(因為不知道自己哪裡有做錯，當然就不會去找人問，所以態度在積極都沒有用)
這些臨床處置的錯誤，可能會造成兩種狀況 : - 這個錯誤跟著他一輩子，連帶他以後帶出來的學生都一起錯
- 這個錯誤造成的問題出包了。而醫生的工作一旦出包的話，最嚴重的結果就是病人出事、醫生被告。
這種不扎實的臨床基礎能力可能會對『醫病安全』和『醫學教育』造成長遠的影響，而這是六年制醫學系的學生變成主治醫師後，可能會浮現出來的一大問題！
(六年制醫學系是從102年開始第一屆的，所以快的話，113年就會開始出現六年制訓練出來的主治醫師了)
制度妨礙了學生的學習 我認為六年制醫學系破壞了醫學生訓練的師徒制教學環境，這個制度讓無法達到『臨床對於醫師最低標準』的學生增加了。
這個制度讓學生被迫在一個不好的環境之中學習，
就算學生的學習意願很高，都可能會因為外在因素而面臨到學習的困難；更何況有些學生在臨床的適應力比較不好，或是乾脆擺爛不學，種種原因都會導致學生在經過兩年的PGY學習過後，可能還是無法勝任一個住院醫師的工作。
所以，如果有學生覺得，
為什麼自己都已經這麼努力了，卻好像還是在臨床工作上處處碰壁？
那可能未必是你的問題，而是現在這個制度妨礙了你們的學習。
結論 : 你也許應該想辦法學得更快
既然制度不能改，你也不可能不當醫師，
那或許你要改變一下自己在臨床學習的方法，像是想辦法讓自己在大五大六時更快學會一些臨床問題的處理，或是想辦法在PGY 1時更快上手臨床學習的方法。
而這幾篇文章可以說是這個專案的前言，是我想寫這個專案『學生變醫生』的完整原因。
因為我覺得學生沒人教，然後變成PGY後又要被罵，真的是很不合理
在六年制醫學系下，學生必須學得更快，想辦法讓自己在大五大六的時候就擁有一定的臨床能力。
不然一畢業後就馬上要在醫院負全責的工作，輕則適應不良的陣痛期很長、重則因為沒人教而踩到莫名其妙的地雷，而直接炸裂。
接下來我寫的這一系列的文章，主要希望可以教會學生在臨床應該如何學習，讓學生更快了解醫生是如何思考的，以便加速上手臨床的工作。
希望各位『學生』變『醫生』的身分轉換可以過得順順利利
產生的影響很多，我就相對於前一篇寫道的Intern制度的優勢，來一一列舉 :
(1) 主動教學的動機下降 :
因為職稱改變了，所以PGY的職務會變得和R跟NP相等，大家各自負責各自的病人，彼此沒有重疊的部分。
(舊制下，Intern上面會排一個直屬的R或NP來負責監督Intern的工作狀況，這兩個人會合作照顧同一群病人)
因為負責的工作沒有重疊，所以R和NP沒義務要去幫PGY收爛攤子，就算PGY事情做得不好，其實和R或NP也沒有任何關係。
此外，因為是各忙各的，就算把PGY教好，他們也不會來幫自己分攤任何工作，所以教學這件事情變得沒有任何好處，甚至還有壞處 (教學很花時間的，可能會讓自己的工作做不完；而且要對教的東西負責，所以可能會攤上額外的責任)
所以新制度下，能促使R或NP主動去教PGY的動機基本上消失了。
(2) 被動教學的熱情下降：
主動教學之外，如果PGY有問問題，其他人當然還是有回答的義務，但願意回答到甚麼程度、願意花多少時間教學，就取決於每個人的教學熱情，而新制度則會大幅度消耗掉老師們的教學熱情。
當醫院有人提到要靠熱情來推動一件事的話，就可以知道麻煩大了，因為這是臨床最容易被耗盡的東西之一。
當Intern的時候，常會疑惑為什麼學長姐願意花自己的工作時間來教我們，這時候學長姐通常會回說：「他們也知道intern很可憐，事多錢少，所以他們能教就教。」 (Intern的月薪大約一萬左右，比義務役還少)
但PGY 1的狀況不一樣，能力上和Intern一樣是第一年的新人，但PGY 1的薪水是遠高於Intern的，也絕對比NP高，在有些科別可能還和R相差無幾；
在工作量方面，PGY的工作量比Intern高，不過和R跟NP相比，PGY顧病人的數量上限較低、假較多 (勞基法保護)、雜事較少 (因為要保障學習)，
而雖然工作量上限制很多，但PGY在人力上又大多被視為和R跟NP同等級，所以醫院依照人力分配工作時，配給科的工作量並不會變少，這種狀況下，該做的工作當然會落到NP、R、甚至是VS身上。
我並沒有說薪資上升、爭取福利、保障工時...等事情不好。
但將心比心，請各位試想一下，假如你公司來了一個新人，很多基本的事情都不會，但薪水比你高、工作量比你少、假比你多、公司更保護他，那新人跟你問問題的時候，你願意教他嗎？
就算你願意教好了，你可能也沒時間教，因為你們單位多了一個人力，所以會接到更多的工作，但公司又要保護新人的工作量，所以這些工作就都落到你身上。這種情況下，資深人員的教學意願一定會大幅度下降。
因此，新制度下別說主動教學了，就連被動教學的品質也不好維持。
註 : 這裡先強調一下，我完全贊成要保證醫生合理的薪水和工時。
Intern時期連PM off都沒有，值班隔天要上一整天班是真的很想死，精神不濟的情況下也擔心工作會出錯，然後無照工作、薪水又鳥，這些都是舊制的問題。
新制也確實處理了無照工作和過勞的問題，卻也製造出新的問題 : 臨床教育品質的下降。這也是本系列文章要討論的事情
(3) 教學的人變少，大家更沒空教學：
因為職稱改變了，所以假如是最低配置的Team (一個主治醫師+ 一個住院醫師)，那這個Team就只剩PGY和主治醫師兩人大眼瞪小眼。
此外，就算同一Team裡面有R或NP，但因為職務範圍沒有重疊，所以他們變得沒必要和PGY主動接觸。
因此，新制度下的PGY的教學責任大多會落在主治醫師的身上。
而主治醫師很忙，不可能有時間什麼問題都教，所以遇到問題的時候，很容易變成主治醫師自己把問題處理掉，而PGY完全不知道主治醫師處理了甚麼事，甚至不知道主治醫師幫自己收了那些爛攤子。
(例如 : VS想到某些檢查要做，就自己排掉、或是幫PGY把開錯的藥改掉之類的)
另外，主治醫師其實不會去教一些眉眉角角的小事情，所以很多舊制下靠R和NP手把手來教的事情 (寫病歷、放三管、換藥…等)，會變得完全沒有人教。
當然，這些事情學校都有教過，但臨床的應用上有更多要注意的細節，而這些細節之前都是靠資深人員來提點的，少了這些提點就會導致PGY的基本能力變得很不扎實。
(4) 臨床工作壓力比較大：
同樣都是第一年的新手，Intern和PGY臨床照顧病人數量的上限差了一倍，
(內科常見的照顧病人上限 : Intern 5床、PGY 12床、R 15~20床)
能力差不多的情況下，增加的工作壓力會不會影響到學習就見仁見智了。
(5) 沒有Feedback機制：
這大概是新舊制差別最大的原因了。
前面四個問題，只要PGY真的非常積極的去問去學，可能都還有辦法解決。
(要真的非常非常有學習熱誠，而且還要態度非常良好，如此鍥而不捨地問，才可能讓別人願意花更多時間教你)
新制下，因為大家都各忙各的，真的沒有人有辦法手把手的去帶PGY，所以假如PGY不知道自己的臨床處置哪裡有問題的話，那是完全沒機會改正的。
(因為不知道自己哪裡有做錯，當然就不會去找人問，所以態度在積極都沒有用)
這些臨床處置的錯誤，可能會造成兩種狀況 : - 這個錯誤跟著他一輩子，連帶他以後帶出來的學生都一起錯
- 這個錯誤造成的問題出包了。而醫生的工作一旦出包的話，最嚴重的結果就是病人出事、醫生被告。
這種不扎實的臨床基礎能力可能會對『醫病安全』和『醫學教育』造成長遠的影響，而這是六年制醫學系的學生變成主治醫師後，可能會浮現出來的一大問題！
(六年制醫學系是從102年開始第一屆的，所以快的話，113年就會開始出現六年制訓練出來的主治醫師了)
制度妨礙了學生的學習 我認為六年制醫學系破壞了醫學生訓練的師徒制教學環境，這個制度讓無法達到『臨床對於醫師最低標準』的學生增加了。
這個制度讓學生被迫在一個不好的環境之中學習，
就算學生的學習意願很高，都可能會因為外在因素而面臨到學習的困難；更何況有些學生在臨床的適應力比較不好，或是乾脆擺爛不學，種種原因都會導致學生在經過兩年的PGY學習過後，可能還是無法勝任一個住院醫師的工作。
所以，如果有學生覺得，
為什麼自己都已經這麼努力了，卻好像還是在臨床工作上處處碰壁？
那可能未必是你的問題，而是現在這個制度妨礙了你們的學習。
結論 : 你也許應該想辦法學得更快
既然制度不能改，你也不可能不當醫師，
那或許你要改變一下自己在臨床學習的方法，像是想辦法讓自己在大五大六時更快學會一些臨床問題的處理，或是想辦法在PGY 1時更快上手臨床學習的方法。
而這幾篇文章可以說是這個專案的前言，是我想寫這個專案『學生變醫生』的完整原因。
因為我覺得學生沒人教，然後變成PGY後又要被罵，真的是很不合理
在六年制醫學系下，學生必須學得更快，想辦法讓自己在大五大六的時候就擁有一定的臨床能力。
不然一畢業後就馬上要在醫院負全責的工作，輕則適應不良的陣痛期很長、重則因為沒人教而踩到莫名其妙的地雷，而直接炸裂。
接下來我寫的這一系列的文章，主要希望可以教會學生在臨床應該如何學習，讓學生更快了解醫生是如何思考的，以便加速上手臨床的工作。
希望各位『學生』變『醫生』的身分轉換可以過得順順利利
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