告知有智能障礙，多年後因為住院遭到保險公司拒絕理賠？

（歡迎私訊索取判決字號）

今天跟大家分享的故事有點複雜，我們先理理案件事實，再進一步討論判斷依據，以及在實務上我們應該注意的地方。

阿度從小患有中度智能障礙，前後向保險公司投保了2份醫療保單，期間曾經因為意外住院申請理賠，保險公司依約理賠。幾年後又因為精神方面的疾病住院治療，經保險公司調閱病歷後拒絕理賠，故事的流程如下圖所示：

87年購買Ａ保單時，阿度提供了身心障礙手冊協助核保，保險公司應該知悉阿度有中度智能障礙，105年時阿度發生車禍住院，並由醫生確診有「戀物症」，出院後向保險公司申請取得約50萬元保險理賠，並於同年投保Ｂ保單，但未告知有「戀物症」。108年因精神疾病住院253日，並確診有「衝動控制疾患」，診斷書病名上載有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」，後續又於109年及110年皆因「衝動控制疾患」長期住院。

阿度遭保險公司拒絕給付108年～110年之住院醫療保險金，因此提起本訴，保險公司也在同一訴訟程序中，針對相關聯的事實對阿度提起「反訴」，讓這個判決更加複雜，以下我們一一拆解其中的爭議。

一、保險公司主張阿度投保Ｂ保單時已經罹患「中度智能障礙」及「戀物症」，故拒絕給付保險金。

保險法第127條規定，在契約訂立時已經存在的疾病，保險公司對於同一疾病不負給付保險金的責任。在系爭保險契約中，亦約定該保險契約所稱之疾病，是指契約生效後第31日開始所發生之疾病。保險公司以此作為拒絕給付保險金的依據。

阿度投保Ｂ保單時，是否「已在疾病中」？

依前開案例事實可知，阿度同時患有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」，依不同疾病發生的時間點，應各別判斷： 

1、中度智能障礙

阿度從小即患有中度智能障礙，該處需要特別提醒讀者，雖然阿度在投保時有告知患有中度智能障礙，但這僅是完成其依保險法所規定之告知義務，並不代表該疾病因為告知而當然進入承保範圍中，這是我們在實務上常忽略的，即使該疾病未經過保險公司批註除外，仍屬於保險法第127條所稱投保時「已在疾病中」，保險公司對於該疾病得以免責。這部分若讀者仍有疑惑，未來會另外再寫其他文章說明，在此先不贅述。

2、戀物症

阿度是在105年因為車禍住院時，由醫生確診有「戀物症」，因此在同年12月投保Ｂ保單時，阿度確實已經患有「戀物症」。

3、衝動控制疾患

衝動控制疾患是在108年住院時才被確診，所以投保Ｂ保單時，阿度應該尚未罹患「衝動控制疾患」。

二、阿度在108年、109年及110年是因為投保時「已經存在」的疾病，而導致住院治療的嗎？   

保險法第127條的立法理由指出，被保險人罹患疾病仍然可以訂立保險契約，但保險公司針對「是項」疾病不負給付保險金的責任。

所謂的「是項」疾病，是指被保險人訂立保險契約時，已經存在且病程仍在進行中的疾病，對於這個已經存在的疾病，後續所發生的醫療理賠，保險公司得以免責。

由前開論述可知，在投保Ａ保單時，已經存在的疾病為「中度智能障礙」，投保Ｂ保單時除了前述疾病外，另外患有「戀物症」。

阿度是因何疾病導致住院？

依上圖所示，阿度如果是因為中度若因為治療「中度智能障礙」而住院，則保險公司對於Ａ保單及Ｂ保單皆可以不予理賠；若阿度是因為戀物症而住院，則Ｂ保單可以不予理賠。但阿度在投保Ａ保單及Ｂ保單時，皆尚未罹患「衝動控制疾患」，故阿度若是因為治療「衝動控制疾患」則Ａ、Ｂ保單皆應理賠。

經法院函詢為阿度治療的醫院，透過醫生專業分析，阿度分別在108年、109年及110年三次住院之確切病因。法院依醫院回函與阿度住院之病歷判斷，雖然阿度在住院的診斷證明書的病名上載有「中度智能障礙」、「戀物症」、「衝動控制疾患」，但依住院期間之病歷紀錄，三次長期住院期間所做的治療皆是針對「衝動控制疾患」，而非治療「中度智能障礙」或是「戀物症」，即使住院期間有治療其他疾病之可能，但主要仍是因為治療「衝動控制疾患」而經醫師診斷必須住院，單純「中度智能障礙」及「戀物症」尚不致須住院治療。

主治醫院回函亦特別強調，「衝動控制疾患」與「戀物症」為不同疾病。法院另函詢台北榮總確認「衝動控制疾患」與「戀物症」是否為同一疾病？台北榮總函覆說明約略如下：

1、根據美國精神醫學學會之精神疾病診斷與統計手冊，「戀物症」與「衝動控制疾患」分屬「性偏好疾患」與「侵擾、衝動控制與行為規範障礙疾患」兩個不同疾病分類。DSM-5-TR並未提及「戀物症」與「衝動控制疾患」間有關聯性，也未提及「戀物症」會發展為「衝動控制疾患」。

2、「戀物症」的診斷重點，在於因此有強烈的性興奮；此和「衝動控制疾患」的特質：對會影響他人權益或導致嚴重違反社會常規的行為無法控制，有所不同。故「戀物症」在DSM-5-TR上未屬於「衝動控制疾患」，其臨床表現難稱為「亦屬衝動控制疾患之症狀」，兩者間也難視為「連動發展之進程」。

上述函覆清楚說明，「衝動控制疾患」與「戀物症」非屬於同一疾病，且也非同一病程，依目前醫學上的研究，「戀物症」不會發展成「衝動控制疾患」。因此，法院認為阿度於108年、109年及110年分別是因為治療「衝動控制疾患」而住院，阿度投保Ａ、Ｂ保單時，尚未患有「衝動控制疾患」，保險公司不得因此免責，認定保險公司應給付阿度283萬醫療保險金。

三、結論

先感謝能一路看到結論的讀者，其實這個判決內容還有很多爭點，礙於篇幅在本文中尚難一一解說，例如：保單已經訂立超過兩年，保險公司主張阿度於除斥期間過後才就醫，屬於權力濫用，應發生失權的效果，使保險公司仍可以主張解除契約，法院會准許嗎？若未來有機會，我們再針對其他爭點詳談，本次文章有許多關於「已在疾病」會使用到的概念，希望可以在實務上提供大家幫助。