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憂鬱：牛津非常短講

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第三章　誰有罹患憂鬱症的風險？

■ 自殺

BOX5 涂爾幹的自殺類型學

• 脫序型自殺（anomic suicide）：在這種狀況下，個人缺乏社會方向，也不再受到社會引導，因為社會對個人的影響極其微弱。
• 利他型自殺（altruistic suicide）：在這種狀況下，個人強烈地整合到社會中，而這個社會強烈地影響個人自殺的決定。
• 利己型自殺（egoistic suicide）：在這種狀況下，個人並沒有整合到社會中，自殺代表一個不再仰賴他人控制或意見的人所做出的決定。
• 宿命型自殺（fatalistic suicide）：這是社會嚴格規範的結果，事實證明這個社會對個人的命運有決定性作用（脫序型自殺的對立面）。

第四章　憂鬱症模型

■ 心理學模型：貝克的認知模型

對於貝克的模型，有個常見的批評是：自動啟動的思維與推論錯誤可能並未先於憂鬱症發作的發展過程，實際上可能是負面心情變化的後果。貝克早就承認這一點，他表示雖然負面思考導致心情低落，然後又進一步促成負面思考的這種惡性循環，在某些例子裡可能代表一種因果理論，但它也可能是其他形式的憂鬱症中長久存在的因素。有個進一步的問題尙未解決：適應不良的潛藏信念模式對憂鬱症來說，是個別獨立的脆弱性因素（vulnerability factors），還是代表個人氣質或人格類型？除此之外，很多有心理健康問題的人都表示自己有失能信念，而就像生物模型一樣，失能信念模型的關鍵元素可能無法具體預測到憂鬱症。

在過去四十年裡，認知模型有過好幾次發展與修正，越來越著重於認知情緒調節（cognitive-emotional regulation）。舉例來說，一種可以強化負面心情狀態的「反應因應類型」（response coping style），被稱爲反芻思考（rumination）。如果一種反芻思考式的反應類型中包含反省，還有讓自己與某個情境保持距離，以取得全面性的看法，並且減少對自己的負面影響，就不見得有問題。然而，在某些人身上，反芻思考的形式是中毒似地悶著頭想某些議題，還會持續質問「為什麼這種事會發生在我身上？」，變得滿腦子都是自己的負面感受，無法逃離負面的認知情緒迴圈。有時候我們會用「對自己的憂鬱感到憂鬱」來形容這種反應，這種反應也很容易削減一個人積極投入解決自身問題的可能性，而這種反應類型跟憂鬱症的發作與持續密切相關。因此，對於發展中的認知行為療法新模型，反芻思考提供了一個重要的潛在目標，也跟正念（mindfulness）中使用的模型相關。

第五章　治療的演變

■ 現行治療路線

提供給憂鬱症患者的主要療法，在過去三、四十年裡改變極少。雖然大衆逐漸承認短期心理諮商是一種重要選項，抗憂鬱劑仍是大多數臨床指導方針中推薦的第一線介入措施。

📝閱讀心得

這本是《牛津非常短講》系列叢書，相較於之前的《焦慮》，《憂鬱》探討的內容更為複雜。此書定位寫到：「這不是一本患者指南、治療手冊、自著書、教科書的替代品，而是一本非常（非常）簡短的介紹，並選擇性評論的書。」

在研究倦怠時，我發現倦怠橫跨焦慮與憂鬱兩個領域。《憂鬱的演化》一書中提到：「令人沮喪的是，人類的缺陷不是憂鬱症的成因，它反而是我們的特長造成的，這一點就能解釋憂鬱症為何成了根深柢固的問題，短時間內無法根絕。」

而此書介紹了憂鬱症的生物、心理、社會模型，然而，抗憂鬱劑仍然是大多數臨床指導方針中推薦的第一線介入措施。相較於焦慮症的治療首選為心理治療，憂鬱症顯然缺乏更多自助選項。書中後續章節也探討了抗憂鬱劑與心理治療對憂鬱症可能成效不彰的問題。

• 憂鬱治療路線：抗憂鬱劑仍是大多數臨床指導方針中推薦的第一線介入措施。
• 焦慮治療路線：心理治療是療法的首選——主要是認知行為療法及其變化型。

在職業倦怠與中年危機的初期，焦慮情緒往往是主要表現。焦慮屬於高激發情緒，能夠推動人們進行改變。然而，當人們發現自己進退維谷時，例如：上有老下有小、背負車貸房貸、無法承受轉換跑道的風險等，便可能陷入類似習得性失助的狀態，逐漸轉入憂鬱的低激發情緒，這時問題則變得棘手。

倦怠的進程：「人生只能這樣了嗎？（焦慮）」到「人生只能這樣了吧！（憂鬱）」。

關於倦怠，除了基本的①增強自身心理韌性，②追求「最低限度的美好生活」之外，我最近又發現了③後悔的力量。在之後整理《如果人生重啟》一書時，再詳細探討。

此外，本書還整理了「涂爾幹的自殺類型學」，這與安樂死、理性自殺以及佛教的解脫概念相關。佛教的解脫是否可以視為一種利己型自殺？在《不要出生，是不是比較好？》一書中，有稍微提到這一議題：

解脫和自殺之間的關係很複雜，對此，學者專家仍在繼續探討包括跋迦梨和闡陀在內的案例。無論如何，在佛教中，自殺被視為殺生的行為，因此被禁止。但若是根據瞿低迦的案例來看，對於達到涅槃的修行者來說，這並非必然。

此外，在闡陀的案例中，闡陀被認為已經達到涅槃境地，但因為無法忍受重病的疼痛，所以他試圖自殺。從原始佛典來看，即使已經獲得涅槃，身體仍然能感受到疼痛，因此闡陀無法忍受疼痛並自殺也並不奇怪。名和隆乾指出，不清楚佛陀是否肯定這一類型的自殺。這是與現代末期醫療相似的難題。—《不要出生，是不是比較好？》

這部分的探究排在較後的位置，畢竟這些內容較為沉重，對於當前研究倦怠及處理倦怠狀況的我來說，可能過於負擔。關於這方面的書籍，如《理論旅人之涂爾幹自殺論之霧裡學》、《佛教與自殺的對話》、《我不是想死，我是想結束痛苦》、《自主斷食，慈悲而尊嚴的善終選擇》等，未來有機會再深入閱讀。