6.2 什麼時候該給「升壓劑」？（Vasopressor 使用指引）
感染性休克（Septic Shock） 是敗血症的最嚴重表現，當感染導致全身性血管擴張與微循環障礙，患者可能出現 低血壓（MAP < 65 mmHg）、器官灌流不足，甚至多重器官衰竭（MODS）。此時，單靠輸液已無法維持血壓，必須使用升壓劑（Vasopressors）來支持血流動力學，確保器官灌流。
關鍵問題： ✅ 何時該開始使用升壓劑？
✅ 不同升壓劑（Norepinephrine, Vasopressin, Dopamine, Epinephrine）的選擇？
✅ 如何調整升壓劑劑量，確保最佳血流灌注？
🔹 1. 何時該開始使用升壓劑？
輸液 resuscitation 是第一步！ 但如果經過適當輸液後血壓仍低，代表需要升壓劑來維持血流灌注。
📌 何時開始使用升壓劑？
🔸 30 mL/kg 的晶體液輸注後，仍出現以下狀況：
- MAP < 65 mmHg（平均動脈壓不足）
- 收縮壓 < 90 mmHg 或較基礎血壓下降 > 40 mmHg
- 尿量 < 0.5 mL/kg/hr（腎灌流不足）
- 乳酸（Lactate）> 2 mmol/L（組織缺氧）
📌 若輸液後仍低血壓，應立即開始升壓劑，首選 Norepinephrine！
🔹 2. 升壓劑的選擇與作用機制
🛑 各種升壓劑的比較
📌 Norepinephrine 是敗血性休克的第一線升壓劑，若無效可加 Vasopressin 或 Epinephrine！
🔹 3. 升壓劑的臨床使用策略
🚑 3.1 敗血性休克的升壓劑使用流程
1️⃣ 輸注 30 mL/kg 晶體液後，評估 MAP 是否 ≥ 65 mmHg
- 若 MAP < 65 mmHg，立即開始 Norepinephrine
2️⃣ Norepinephrine 目標劑量：0.1-0.3 mcg/kg/min
- 目標：MAP 維持 ≥ 65 mmHg
3️⃣ 若 NE 劑量 ≥ 0.5 mcg/kg/min，仍無法維持血壓
- ➕ 加入 Vasopressin（0.03 U/min，不需滴定）
- 或 ➕ 加入 Epinephrine（0.1-0.5 mcg/kg/min）
4️⃣ 若仍無效（Refractory Shock）
- ➕ Hydrocortisone（200 mg/day） 以穩定血壓（考慮腎上腺功能不足）
- 考慮機械循環支持（如 VA-ECMO）
📌 第一步是補足輸液，若 MAP 仍低，Norepinephrine 是首選升壓劑！
🛑 3.2 何時該加 Vasopressin 或 Epinephrine？
🔸 Vasopressin（0.03 U/min）
✅ 可減少 Norepinephrine 需求，降低過量 NE 的副作用✅ 適合 NE 劑量過高（> 0.5 mcg/kg/min）時使用✅ 不影響心率，適合心房顫動病人
🔸 Epinephrine（0.1-0.5 mcg/kg/min）
✅ 適合 NE 無效 或 有心輸出量不足（CO 低） 的病人
✅ 併發心衰竭時可合併 Dobutamine，提高心輸出
📌 NE + Vasopressin 是敗血性休克的標準組合，Epinephrine 適用於 CO 低的病人！
🔹 4. 升壓劑的使用監測與副作用
📊 監測指標
- MAP ≥ 65 mmHg（維持器官灌流）
- 乳酸（Lactate）下降（代表組織灌流改善）
- 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr（代表腎臟灌流足夠）
📌 若升壓劑劑量持續上升，但 Lactate 未下降，可能代表微循環灌流仍不足，應考慮 ECMO 或類固醇！
⚠️ 升壓劑的副作用與應對
📌 Norepinephrine 劑量應逐步調整，避免過度血管收縮導致組織缺血！
🛑 結語：敗血性休克的升壓劑使用關鍵
✅ 輸液後仍 MAP < 65 mmHg，立即使用 Norepinephrine（0.1-0.3 mcg/kg/min）
✅ 若 NE 劑量 > 0.5 mcg/kg/min，加入 Vasopressin（0.03 U/min）
✅ 若心輸出量低（CO 低），可加 Epinephrine 或 Dobutamine
✅ 監測 MAP、乳酸、尿量，確保器官灌流足夠
🚑 「補液後仍低血壓 → NE 先上，VA 加強，EPI 追擊！」 🚑
