肥胖：心臟衰竭的主要推手及其管理
- 🟢 肥胖是目前射出分率保留型心臟衰竭（HFpEF）的「主要驅動因素」。儘管過去認為HFpEF多見於患有慢性高血壓的老年女性，但如今絕大多數患者的病因皆與肥胖密切相關。肥胖導致HFpEF的機制複雜，主要涉及：血流動力學改變（如血容量和心輸出量增加、血壓升高、心臟周圍脂肪壓迫）、炎症過程（特別是內臟脂肪引起的炎症和心臟纖維化）、以及代謝效應（如胰島素抵抗導致心臟和骨骼肌燃料利用效率低下）。
- 🔵 GLP-1受體促效劑在HFpEF治療中展現潛力。針對肥胖相關HFpEF患者的試驗（如Semaglutide和Tirzepatide的相關試驗）顯示，這些藥物能顯著改善生活品質（KCCQ分數）、實現約11-12%的體重減輕（非糖尿病患者體重減輕更多，約8.4%），並能大幅降低心臟衰竭事件的發生率。然而，目前🔴 尚未有明確證據表明GLP-1促效劑能降低心血管死亡率或全因死亡率。
- 🟢 除了新藥，芬特明與托吡酯的組合也是一種有效的非GLP-1減重選擇。這種組合藥物通過作用於兩種不同的食慾調節途徑來減少副作用並產生協同效應。作為老藥和學名藥，其價格低廉（每月約10美元）且易於獲取，儘管目前尚未獲得美國FDA針對HFpEF的核准。
- 🔴 減重手術（代謝或肥胖手術）是極為高效且被低估的治療手段。儘管新藥不斷湧現，但減重手術卻能提供🔴 更顯著、更持久的體重減輕（平均可達100磅，而GLP-1s約為30磅，且能維持12年仍有30%的體重減輕）。手術還能顯著減少內臟脂肪，這種脂肪被認為是引起炎症和健康問題的「病態脂肪」。更重要的是，研究顯示減重手術能帶來🔴 糖尿病和高血壓的長期緩解（12年後仍有50-75%的緩解率），並且能夠🔴 大幅降低心血管事件發生率，包括心臟衰竭、腦血管事件，以及最重要的「全因死亡率」（約60%的降低）。這凸顯了減重手術在重度肥胖HFpEF患者中的重要地位。
骨骼肌：心臟健康的關鍵與治療新靶點
- 🟢 骨骼肌是人體最大的器官，對全身代謝至關重要。它負責餐後80%的葡萄糖攝取，是巨大的葡萄糖匯。當肥胖患者出現胰島素抵抗時，骨骼肌無法有效利用葡萄糖，進而導致代謝問題。骨骼肌與心臟之間存在一個反饋迴路：骨骼肌的改變會影響全身代謝，進而影響心臟健康，導致心臟的代謝適應不良。
- 🔵 HFpEF患者主要的症狀是運動不耐受。研究指出，外周氧氣提取能力受損是約40%HFpEF患者運動受限的「主要限制因素」，其影響甚至可能超過心臟本身的變化。
- 🔵 運動訓練能有效改善骨骼肌的功能。透過增強肌肉的氧化能力和代謝效率（例如，促進粒線體生物合成和提高效率，增加毛細血管密度），運動能快速提升耐力。一項小型研究甚至顯示，單純進行28天的非慣用手臂屈肌訓練，可使耐力增加260%，而肌肉大小或血流量並無變化，這表明其效果來自於代謝能力的提升。此外，心臟衰竭患者住院原因中近一半與心血管無關，改善骨骼肌功能或許能減少這些非心血管住院。
- 🔴 減重過程中的肌肉量流失是一個嚴峻挑戰。無論是生活方式干預、藥物治療還是手術減重，通常有30%到40%的體重減輕是來自瘦體組織（肌肉）的流失，而非純粹脂肪。這導致了肌少性肥胖的風險，即肥胖的同時伴隨肌肉量減少。更令人擔憂的是，當患者停止減重藥物後，體重反彈的部分多數為脂肪而非肌肉。為此，增加蛋白質攝取被提出作為潛在策略，但具體的最佳攝取量和來源（植物或動物）仍有待明確。
- 🔵 針對骨骼肌的創新藥物正成為未來治療的新方向。這些被稱為「肌肉增強劑」或「運動模擬物」的分子，旨在直接改善肌肉質量和功能。例如，肌生成抑制素（Myostatin）抑制劑可以促進肌肉生長，動物研究顯示能同時減少脂肪並增加肌肉量。另一類如雌激素相關受體（ERR）促效劑則能使肥胖小鼠在體重減輕的同時不流失瘦體組織，並顯著增加運動耐力。目前有大型藥廠已著手開發這些藥物，預期未來可能結合GLP-1藥物，實現🔴 脂肪減少與肌肉量保持甚至增加的理想減重效果。儘管仍在早期階段，這些靶向骨骼肌的策略為HFpEF治療帶來了嶄新希望。
