政治∥乳酪小洞之旅

蘇貞昌提「乳酪理論」喻停電　高虹安：意指台電系統很多洞？

又稱瑞士起司理論，是英國大學教授James Reason於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型。

主要是講，瑞士起司在製造過程當中，很自然的會產生許多小孔洞。如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過去。只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去。導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

依照目前院長的邏輯，在太魯閣號事故裡面，就不該都是駕駛員承擔所有的過錯，安全管理上涵蓋了很多廣義的理論，但我認為這場事故可以用「瑞士乳酪理論」來看，簡單說在每個能阻擋意外發生的查核點上都讓這場意外的時間向穿了過去，就如同瑞士乳酪上面的很多的小洞同時排成了一列而導致事故的發生，所以當我們把每一片乳酪上面的小洞看成是一個潛在的危險時，這些小洞同時串聯起來便會產生危機的發生。

無論是小動物還是公務車撞倒電線杆、鳥巢還是人員嚴重操作問題，我們的政府是如何讓所有危險因子聚在一起，在這理論裡面當小洞同時排成一條線通過時，那樣的機率與釀成的危機都是非常急遽的，在院長他的意思是，本來層層防護就不該出問題，但是興達電廠、龍崎變電所接在一起，整個就跳電了，因此應該要加強電廠、電網的防護機制，加強發電通路的韌性，這邏輯正確也無庸質疑，但要探討的是為甚麼層層的防護卻還是出現了警訊，難道市政府鬆了螺絲釘還是不是很在意。

所以站在這個理論的基礎上，追究、究責與懲處都不會是最重要剛做的事情，應該是要理解並歸納層層因子並加以理解，補強一切可能會再發生的原因防護，再者阻斷他們會在連起來的路徑與可能性，進而增加人民用電的穩定性，在醫療情況中，自古以來，責備當事人是最廣為應用的管理方式。發生人為失誤，無論是因為知識、態度、倦怠，粗心大意，還是甚麼原因，當事人也是責無旁貸沒錯，但是同樣的環境和制度，又會醞釀另一個事故。尋找錯誤根源，防範同類事故再發生，才是正確積極的管理方法，而不是輕描淡寫的說出今天是誰犯了錯誤導致產生如此狀況。