《滌這個不正常的人》：一個精神科醫師的讀後感

前陣子我參加高雄精神分析團體的研討會，才知道這本書的存在。我真是孤陋寡聞，這應該是一本和精神醫學和心理治療都很有關的書啊，我卻晚了幾年才讀到。

國內少有跟繭居族相關的書籍，本書絕對是此一領域值得細讀的重要著作。書一翻開會有種欲罷不能的感覺，想一頁接著一頁讀下去，這是因為作者廖瞇的寫作魔法。作者的文字非常平鋪直敘，完全沒有華美繁複的描寫或潤飾。很多心理書籍充塞著讓人過目難忘的心靈雞湯金句，作者迴避這種寫法。作者的企圖是，誠實面對真相的細節，在對話中去發現情緒和行為的脈絡，其實很像是心理治療師採取的態度。

但是，真的讀完，意外留下一些不舒服的感覺。我探詢這個不舒服的原因是甚麼，思索下去。

如果滌這個人是我家人，我內心一定會生出很多話來罵他，雖然於事無補，我明瞭。

我們可以怎麼形容滌這個人呢？

自我中心，自以為是，完全缺乏妥協的能力。

強烈的控制欲，霸道，全家人都要讓他，不准別人使用客廳。

繭居族，缺乏社交能力，不跟家人打招呼，全無社交生活，幾乎不跟人講話。

完全不會感恩，自己不出門，媽媽幫他買便當，滌只會嫌難吃。玩股票的錢需要媽媽提供，還覺得是天經地義。

自視太高，但眼高手低。習慣把別人當成智障。自以為是操盤高手，實際上經常賠錢。

經常發出啊啊啊的聲音，成天翻白眼。顯示出某種不滿，可能是一種退行，退到語言使用之前的階段。

滌說「我要很多氧氣」，還有很多類似這樣的特異需求，可以說是龜毛。

「他怕髒，他覺得這個世界很髒」透露出某種強迫症的傾向。去便利超商，把貨架上的飲料順序記起來，把飲料成分表背起來。這些像是強迫行為。

關係意念甚至妄想，覺得樓上鄰居發出聲響是針對他。

疑似有酒精使用疾患，常喝一手啤酒。

而作者能夠面對這些不舒服，試著和滌對話，我覺得是心智化(mentalizing)歷程的示範。怎麼說呢？心智化的定義是「將他人和自己的行為歸因於主觀狀態與心智過程的一種能力，也就是在感知、詮釋他人和一己的經驗時，能從有意圖的心智狀態（例如需求、感受、慾望、信念、目的、理由等）的角度來理解，因此是反思和探索意義的過程。」[1]

簡言之，無論是面對自己和別人的行為或情緒，都秉持善意的好奇和了解的企圖心，試著去理解背後的感受和想法，經由探問，建構出事件的脈絡，於是產出以前不曾了解的意義。我想作者面對滌啊啊啊的叫聲，就採用了這樣的態度去了解。作者面對母親、父親，也因為心智化的歷程，重整了內心對他們的情感。

尤其是作者發現滌和自己（重視思考、腳掌捲起來）、和母親（怕吵）、和父親（賭性堅強）皆有諸多相像之處時，我覺得自己的內心有被觸碰，那是關於「同理」的動人描繪。

滌常說「我的頭腦要思考事情」，強調自己有思考能力，但或許對自己是否陷溺於自閉式或強迫式的思考迷陣當中，他的覺察並不足夠。

最近重讀英國分析師溫尼考特論文「心智以及它和精神-體感的關係」，溫尼考特假設，心智(mind)的根源是來自精神-體感(psyche-soma)的一種功能，因為母親配合嬰孩需求的程度總有不完美的時候，總會戳破嬰孩的全能幻想，於是嬰孩只好開始思考，心智出現。到這邊是正常且必要的發展。如果成長過程缺乏一個夠好的環境，例如母親的照顧不規則、不穩定，嬰孩的心智功能就會過度成長，取代母親來照顧自己，達成內心對完美環境的渴求。這樣的人「活在頭腦裡」，心智把精神吸引過去，變成心智-精神，體感孤伶伶地被拋下，於是心智、精神都和體感失去連結[2]。

如果從心智化理論來看，也有偽心智化(pseudo-mentalizing)或過度心智化(hyper-mentalizing)的說法，這些人否認依附的需求，強烈主張自主權，過度著重認知，卻讓心智化失去情感的基礎，常見於自戀型人格障礙。

用這樣的角度來看滌，或用來理解強迫症患者，甚至拿來看「不知道自己為什麼要活著」的個案，我覺得都貼切且具啟發性。

然而，滌姐顯然也有類似的傾向。滌姐知道自己也是一個重視思考的人，自知很會鑽牛角尖。書中有些片段我覺得作者的描述太過瑣碎詳盡，用過多的文字來逼近一個情境脈絡，這是心智化沒有錯，但是太多了。有太多的認知。作者冷靜的筆調，似乎刻意跳過情感的重量，接近家庭真相的同時，好像忽略了情感的真相。很遺憾自己的文字能力沒辦法在這裡清楚描述這種感覺，我姑且拿平路《袒露的心》來做一比較，那本書裡面有滿滿的情感厚度與複雜肌理，大概就是我所說的情感的真相。

過度就事論事，不敢有任何超前的推演或想像，或許是作者的一種自制，不想太僭越別人的內在世界，卻會讓心智和關係變得平板。我試舉一例，作者說滌提過電影《心靈捕手》好幾次，好像會嚮往那樣的關係，但滌覺得大部分的心理治療師不會像羅賓威廉斯那麼好。印象裡書中這一段好像這樣就沒了。

我覺得好可惜。電影主角是麥特戴蒙，給人的觀感是聰明自負又桀傲不馴，但在觀影過程中，觀眾發現他其實遭逢很多創傷，內心有強烈的不安全感，形成負面的自身表徵。這些元素是不是召喚了滌對自己的某些理解？滌是不是感同身受？他是不是期待自己可以被深入了解，被接住或者被擁抱？我進一步想像，滌和滌姊有沒有可能一起喝杯咖啡？一起喝啤酒配豆干花生？一起聽五月天蘇打綠？書中有沒有可能出現這種共享的氣氛？

上面所說的當然都只是一些假設，需要在雙人對話中去鋪陳、去驗證。但是如果沒有這些關於情感真相的推測以及修正，我們的生命會空掉一個很大、很確實的部分。

但我知道，滌姐是家人。做為一個家人，她做的已經很多，也夠了不起了，真心話。

「為什麼人們要對外去尋求心理諮商？我似乎可以明白--就是因為親近，所以反而沒有辦法聽；就是因為親近，所以沒有辦法好好說。」作者這個觀點，我完全同意。

當然要滌同意就醫或做諮商，一定是很困難的。我不確定是不是一定不可能，滌是繭居沒錯，但畢竟他會出外慢跑，獨自去超商。

但後來書中出現了對精神醫療的排斥。不是覺得要接近治療系統很困難，而是拒絕。我講的不只是滌本身，也包括書中的專家。那個拒絕是那樣地斬釘截鐵，我不知道「不需要看精神科醫師」那樣的篤定從何而來？

滌似乎覺得自己有強迫症狀，他表達過自己不是故意如此。他可能也同意自己對聲音很敏感。這些部分藥物很可能有相當幫助。我相信國內大多數身心科醫師，都有使用藥物減緩強迫症狀強度的經驗，同時也改善了患者的生活品質。在關係意念或是妄想部分，藥物療效也頗顯著。如果再添加心理治療，療效可能更好。然而人格特質的部分確實較難改變。

再說一次，上面說的純粹只是推測。我沒見過滌本人，不該隔空診斷。甚至我也不確定就醫是不是一定會帶來改善，畢竟臨床上必然有難治型病患，有些困難的強迫症患者甚至必須住院治療，我就遇過好幾個。

但「不需要」是一種否定，否定現今精神醫療包括心理治療的療效，不給患者跟醫療人員共同努力的機會。精神科病患一向遭受污名化，在科技導向的台灣社會，精神醫療卻一樣承擔了被污名化、被蔑視的噩運。本書的讀者，會不會因為大師鐵口直斷的一句話，就認為繭居族不需要就醫呢？所以照顧的重擔，永遠應該全部落在家屬肩上？還有，憑什麼認定精神科醫師就只是一直開藥一直開藥？而且這種語氣好像暗示著藥物有害，是這樣嗎？

滌並不是住在窮鄉僻壤，而是高雄市，就是我去參加研討會、精神醫療資源豐沛的高雄市。何況目前國內還有提供網路遠距心理諮商服務。此刻我不禁又想起，滌嚮往《心靈捕手》那樣的關係……

作者感慨地說「我們都不覺得自己的媽媽會願意聽自己說話，我們都沒有給媽媽和自己機會。」同樣的道理，令我深感遺憾的是，精神科醫師跟心理師，終究沒有機會提供專業協助給《滌這個不正常的人》。

[1] 許欣偉，林怡青，劉佳昌。心智化治療與邊緣型人格障礙症。北市醫學雜誌 2018; 15(2): 17-27。

[2] Winnicott, D. W. 1949. “Mind and its Relation to the Psyche-Soma.” In Through Paediatrics to Psychoanalysis, 243–254. New York: Basic Books.