正向行為支持對注意力不足過動症之幫助

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  1980年代以前,心理學家對精神疾病之探索著重在負向情緒及負向心理活動,之後這樣的思維開始有所轉變。西元1998年,時任美國心理學會會長的馬丁.沙尼文(Martin E. Seligman)認為心理學界忽視追求個體圓滿與社區繁榮的理想,之後產生了「正向心理學」(positive psychology)──強調正向意義,認為人生中的正向意義是有價值的資源。這樣的思維影響了許多精神相關疾病,例如「注意力不足過動症」(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),的治療。
   ADHD與「注意力缺失症」(attention deficit disorder,ADD)經常被一起提到,其中ADD是泛指沒有過動的ADHD。美國精神醫學會最新編撰的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5)中將ADHD分為三種亞型:注意力不足型(ADHD-PI)、過動/衝動型(ADHD-PH)與混和型(ADHD-C),參閱圖一。差別在於ADHD-PI的主要症狀在於注意力缺失,ADHD-PH 的主要問題在於過動或衝動,而ADHD-C(所占比例最高)則是兩者兼具。無論是哪一種亞型,注意力不足都是重要的臨床徵狀。
圖一、注意力不足過動症的分類。
  當家中有一個ADHD的孩子時,生活常常是一團混亂。對這樣的孩子而言,東西亂放,忘東忘西是家常便飯。做事拖拖拉拉,上課經常遲到,功課常忘了寫,就算記得也要寫很久,終於寫完了又往往沒帶去學校。上課時常分心,常有許多舉動干擾上課,例如不舉手就隨意發言,造成老師的困擾。家長會常常聽到老師或其他人抱怨這個孩子不專心、不守規矩。就算自己面對這個孩子,也常常管教不動,心煩意亂,忍不住動怒,甚至開始懷疑人生。但是只要找對方法治療及教育這個孩子,這樣的狀況是有可能改善的,這樣的孩子一樣有機會可以有好的在學成績及好的人緣。舉例來說,美國有一位名為布萊克.泰勒(Blake Tayler)的資優生,他有ADHD。在他的求學生涯中,時常因分心而誤事。他曾自述,在某次考試,當他理好思緒準備作答時,窗外隱約傳來運動場上小朋友的吶喊聲,他無法專注於考試,開始羨慕外面那些自由的小朋友,想到自己過去開心的運動經驗如划船、滑雪等,所以考試結果自然就不言可喻了。不過,他後來就讀柏克萊大學,並受邀於學校言講,成為校園的風雲人物,而且人緣很好有很多的朋友。
表一、ADHD的鏡像特質。
  事實上,ADHD就像一面鏡子,它帶來的每一個負面特質,都有相應的正面優點(參考表一),例如一個容易分心的人往往會對各種事物充滿好奇心。這樣的鏡像特質,使得ADHD人士擁有許多其他人沒有的才能。因此,從正面的角度來看,ADHD人士需要知道一種方法讓他能發揮自身的優勢,並矯正缺點。根據這樣的思維,出現了以正向行為支持為基礎的「優勢取向」治療方法。這種治療,將ADHD視為一種個人特質,強調ADHD帶來的優勢,而將缺陷當作副題。例如,對ADHD的孩子說他有一個法拉利跑車的腦袋,但卻只有普通的剎車系統,讓我們一起改良剎車,這樣就可以讓腦袋運作得更棒。這樣的方式會帶來正向、希望與熱情,並使人充滿自信(參考圖二)。相對的,若採用「障礙取向」,也就是強調缺陷,並將優勢列為附註,則會導致負向、失望與羞恥,並使人失去自信(參考圖二)。進一步來看,優勢取向也會讓父母更有熱情與能力面對ADHD,與孩子共同努力,創造未來。
圖二、ADHD的治療取向。
圖三、優勢循環。
  優勢取向治療方式的其中一個重點在於找出ADHD孩子的才華。而找出的方法可利用哈洛威爾(Edward M. Hallowell)醫生所提倡的「優勢循環」(參考圖三)。首先是「連結」,也就是讓孩子接觸或參與各種人、事、物。連結的範圍非常廣泛,包含家庭、朋友、學校、運動、大自然、動物、藝術、音樂、資訊、社團、遊戲……等等。藉由這些連結,讓孩子對更大的世界有參與感,並發掘出孩子喜歡的人、事、物。第二步是「玩耍」,這會在連結的過程中自然產生,例如交到朋友,便會玩在一起;參與運動或各種活動,會覺得好玩;參與學校或社團都有許多的機會讓孩子玩耍。藉由玩耍激發孩子的興趣及想像力。當孩子發現自己喜歡卻又充滿挑戰的活動時,就會開始「練習」,練習久了就會「掌握技巧」。好的技巧,就會有好的表現,便可得到掌聲,獲得「認可」。有了認可,會增加孩子的自信心,並增強連結的人、事、物。如此形成良好的正向循環,藉此找出孩子的優勢,並帶給孩子與父母信心及榮譽感,整個家庭都會可能因此而獲益。
圖四、MTA之研究結果示意圖。
  實務上,ADHD的治療是以藥物(如利他能、專司達等)為主,前述的行為治療是作為輔助。美國國家精神衛生研究院(NIMH)曾針對ADHD兒童的治療方式進行大規模的研究,命名為「ADHD孩童之多元模式治療研究」(multimodal treatment study of children with ADHD,MTA)。這項研究是將ADHD的兒童,隨機分派到四種治療方式:社區照護、行為治療、藥物治療、藥物合併行為治療。之後追蹤這些孩童的表現,並以量化(也就是可以用數字呈現的指標)的方式呈現治療的成果,如圖四之示意圖所示。第一期(0-14個月)的成果報告指出,所有方式都會改善ADHD的症狀,而又以藥物治療及藥物合併行為治療的成效最好(這兩者的成效差異甚小),如圖四(a)所示。而在「對立反抗症」(oppositional defiant disorder,ODD)(一種破壞性,衝動控制和行為的障礙。患者會很容易生氣,常會有爭辯、反抗或報復行為。)的治療上,藥物合併行為治療會優於藥物治療,如圖四(b)所示。因此,藥物合併行為治療雖然沒有比單獨接受藥物治療對ADHD更具療效,但卻能改善一些非ADHD的症狀。這就是行為治療僅是用於輔治療的原因。
  在第一期報告於1999年公布之後,基於病患權益及道德的考量,不再限制患者的治療方式,也就是可以自由選擇其它的治療方式,因此在後續追蹤報告中,受測孩童的表現逐漸趨於一致。不過,若沒有仔細比較前後期報告的控制變因差異,僅看如圖四之類的結果,會得到藥物治療及藥物合併行為治療,並不具有長期療效優勢的錯誤結論。在台灣,高雄師範大學蔡明富教授曾針對台灣高年級國小學童進行研究,研究結果指出「提供ADHD 學生優勢訊息將可改善普通班同儕對ADHD 學生在認知、情緒特質的看法。」。上述這些研究說明正向行為支持,將有助於ADHD孩童改善社交能力及親子關係。
  根據衛服部的資料,台灣ADHD的盛行率為5-7%,這些孩子在成長的各各階段往往被貼上許多負面的標籤。事實上,他們常常有特殊的天賦,只是行事風格與傳統定義中的好孩子有所不同,因此不易為他人認可。但是,只要讓大眾理解ADHD的特質及優勢,就可以幫助人們接納ADHD人士。而正向行為支持可以協助ADHD人士找到自己的長處,並讓周遭的人了解他們的優點,藉此改善他們的人際關係及學業成績。因此,這種治療方式雖然不能取代藥物治療,但依舊是ADHD療程中不可偏廢的一環,值得重視與推廣。

參考資料

1. Edward M. Hallowell,Peter S. Jensen著;丁凡譯(2009)。分心就該這樣教:從優勢能力出發,找出學習新方向(初版)。台北市:遠流。
2. Edward M. Hallowell,John J. Ratey著;丁凡譯(2015)。分心不是我的錯:正確診療ADD,重建有計畫的生活方式(增訂版)。台北市:遠流。
3. Blake Tayler著;李美華譯(2011)。我ADHD,就讀柏克萊(初版)。新北市:智富。
4. 衛生福利部,《注意力不足過動症:衛生福利部心理衛生專輯(03)》(2015)。
5. https://www.thenewslens.com/article/56252.
6. P. S. Jensen et al., Arch. Gen. Rsychiarty 56, 1073 (1999).
7. P. S. Jensen et al., J . Am. Acad. Child Adolesc. Psychiarty 46, 8 (2007).
8. 蔡明富(民98)。不同訊息內容對改善國小同儕知覺ADHD 學生之研究。發表於「台灣兒童青少年精神醫學會十一週年年會暨學術研討會」。台北市:國立台灣大學。
註:本文獲得〝財團法人國立自然科學博物館文教基金會科普寫作網路平台〞審稿通過。
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