正向行為支持對注意力不足過動症之幫助

　　1980年代以前，心理學家對精神疾病之探索著重在負向情緒及負向心理活動，之後這樣的思維開始有所轉變。西元1998年，時任美國心理學會會長的馬丁．沙尼文（Martin E. Seligman）認為心理學界忽視追求個體圓滿與社區繁榮的理想，之後產生了「正向心理學」（positive psychology）──強調正向意義，認為人生中的正向意義是有價值的資源。這樣的思維影響了許多精神相關疾病，例如「注意力不足過動症」（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），的治療。

　　 ADHD與「注意力缺失症」（attention deficit disorder，ADD）經常被一起提到，其中ADD是泛指沒有過動的ADHD。美國精神醫學會最新編撰的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）中將ADHD分為三種亞型：注意力不足型（ADHD-PI）、過動／衝動型（ADHD-PH）與混和型（ADHD-C），參閱圖一。差別在於ADHD-PI的主要症狀在於注意力缺失，ADHD-PH 的主要問題在於過動或衝動，而ADHD-C（所占比例最高）則是兩者兼具。無論是哪一種亞型，注意力不足都是重要的臨床徵狀。

　　當家中有一個ADHD的孩子時，生活常常是一團混亂。對這樣的孩子而言，東西亂放，忘東忘西是家常便飯。做事拖拖拉拉，上課經常遲到，功課常忘了寫，就算記得也要寫很久，終於寫完了又往往沒帶去學校。上課時常分心，常有許多舉動干擾上課，例如不舉手就隨意發言，造成老師的困擾。家長會常常聽到老師或其他人抱怨這個孩子不專心、不守規矩。就算自己面對這個孩子，也常常管教不動，心煩意亂，忍不住動怒，甚至開始懷疑人生。但是只要找對方法治療及教育這個孩子，這樣的狀況是有可能改善的，這樣的孩子一樣有機會可以有好的在學成績及好的人緣。舉例來說，美國有一位名為布萊克．泰勒（Blake Tayler）的資優生，他有ADHD。在他的求學生涯中，時常因分心而誤事。他曾自述，在某次考試，當他理好思緒準備作答時，窗外隱約傳來運動場上小朋友的吶喊聲，他無法專注於考試，開始羨慕外面那些自由的小朋友，想到自己過去開心的運動經驗如划船、滑雪等，所以考試結果自然就不言可喻了。不過，他後來就讀柏克萊大學，並受邀於學校言講，成為校園的風雲人物，而且人緣很好有很多的朋友。

　　事實上，ADHD就像一面鏡子，它帶來的每一個負面特質，都有相應的正面優點（參考表一），例如一個容易分心的人往往會對各種事物充滿好奇心。這樣的鏡像特質，使得ADHD人士擁有許多其他人沒有的才能。因此，從正面的角度來看，ADHD人士需要知道一種方法讓他能發揮自身的優勢，並矯正缺點。根據這樣的思維，出現了以正向行為支持為基礎的「優勢取向」治療方法。這種治療，將ADHD視為一種個人特質，強調ADHD帶來的優勢，而將缺陷當作副題。例如，對ADHD的孩子說他有一個法拉利跑車的腦袋，但卻只有普通的剎車系統，讓我們一起改良剎車，這樣就可以讓腦袋運作得更棒。這樣的方式會帶來正向、希望與熱情，並使人充滿自信（參考圖二）。相對的，若採用「障礙取向」，也就是強調缺陷，並將優勢列為附註，則會導致負向、失望與羞恥，並使人失去自信（參考圖二）。進一步來看，優勢取向也會讓父母更有熱情與能力面對ADHD，與孩子共同努力，創造未來。

　　優勢取向治療方式的其中一個重點在於找出ADHD孩子的才華。而找出的方法可利用哈洛威爾（Edward M. Hallowell）醫生所提倡的「優勢循環」（參考圖三）。首先是「連結」，也就是讓孩子接觸或參與各種人、事、物。連結的範圍非常廣泛，包含家庭、朋友、學校、運動、大自然、動物、藝術、音樂、資訊、社團、遊戲……等等。藉由這些連結，讓孩子對更大的世界有參與感，並發掘出孩子喜歡的人、事、物。第二步是「玩耍」，這會在連結的過程中自然產生，例如交到朋友，便會玩在一起；參與運動或各種活動，會覺得好玩；參與學校或社團都有許多的機會讓孩子玩耍。藉由玩耍激發孩子的興趣及想像力。當孩子發現自己喜歡卻又充滿挑戰的活動時，就會開始「練習」，練習久了就會「掌握技巧」。好的技巧，就會有好的表現，便可得到掌聲，獲得「認可」。有了認可，會增加孩子的自信心，並增強連結的人、事、物。如此形成良好的正向循環，藉此找出孩子的優勢，並帶給孩子與父母信心及榮譽感，整個家庭都會可能因此而獲益。

　　實務上，ADHD的治療是以藥物（如利他能、專司達等）為主，前述的行為治療是作為輔助。美國國家精神衛生研究院（NIMH）曾針對ADHD兒童的治療方式進行大規模的研究，命名為「ADHD孩童之多元模式治療研究」（multimodal treatment study of children with ADHD，MTA）。這項研究是將ADHD的兒童，隨機分派到四種治療方式：社區照護、行為治療、藥物治療、藥物合併行為治療。之後追蹤這些孩童的表現，並以量化（也就是可以用數字呈現的指標）的方式呈現治療的成果，如圖四之示意圖所示。第一期（0-14個月）的成果報告指出，所有方式都會改善ADHD的症狀，而又以藥物治療及藥物合併行為治療的成效最好（這兩者的成效差異甚小），如圖四（a）所示。而在「對立反抗症」（oppositional defiant disorder，ODD）（一種破壞性，衝動控制和行為的障礙。患者會很容易生氣，常會有爭辯、反抗或報復行為。）的治療上，藥物合併行為治療會優於藥物治療，如圖四（b）所示。因此，藥物合併行為治療雖然沒有比單獨接受藥物治療對ADHD更具療效，但卻能改善一些非ADHD的症狀。這就是行為治療僅是用於輔治療的原因。

　　在第一期報告於1999年公布之後，基於病患權益及道德的考量，不再限制患者的治療方式，也就是可以自由選擇其它的治療方式，因此在後續追蹤報告中，受測孩童的表現逐漸趨於一致。不過，若沒有仔細比較前後期報告的控制變因差異，僅看如圖四之類的結果，會得到藥物治療及藥物合併行為治療，並不具有長期療效優勢的錯誤結論。在台灣，高雄師範大學蔡明富教授曾針對台灣高年級國小學童進行研究，研究結果指出「提供ADHD 學生優勢訊息將可改善普通班同儕對ADHD 學生在認知、情緒特質的看法。」。上述這些研究說明正向行為支持，將有助於ADHD孩童改善社交能力及親子關係。

　　根據衛服部的資料，台灣ADHD的盛行率為5-7%，這些孩子在成長的各各階段往往被貼上許多負面的標籤。事實上，他們常常有特殊的天賦，只是行事風格與傳統定義中的好孩子有所不同，因此不易為他人認可。但是，只要讓大眾理解ADHD的特質及優勢，就可以幫助人們接納ADHD人士。而正向行為支持可以協助ADHD人士找到自己的長處，並讓周遭的人了解他們的優點，藉此改善他們的人際關係及學業成績。因此，這種治療方式雖然不能取代藥物治療，但依舊是ADHD療程中不可偏廢的一環，值得重視與推廣。

1. Edward M. Hallowell，Peter S. Jensen著；丁凡譯（2009）。分心就該這樣教：從優勢能力出發，找出學習新方向（初版）。台北市：遠流。
2. Edward M. Hallowell，John J. Ratey著；丁凡譯（2015）。分心不是我的錯：正確診療ADD，重建有計畫的生活方式（增訂版）。台北市：遠流。
3. Blake Tayler著；李美華譯（2011）。我ADHD，就讀柏克萊（初版）。新北市：智富。
4. 衛生福利部，《注意力不足過動症：衛生福利部心理衛生專輯（03）》(2015)。
5. https://www.thenewslens.com/article/56252.
6. P. S. Jensen et al., Arch. Gen. Rsychiarty 56, 1073 (1999).
7. P. S. Jensen et al., J . Am. Acad. Child Adolesc. Psychiarty 46, 8 (2007).
8. 蔡明富（民98）。不同訊息內容對改善國小同儕知覺ADHD 學生之研究。發表於「台灣兒童青少年精神醫學會十一週年年會暨學術研討會」。台北市：國立台灣大學。

註：本文獲得〝財團法人國立自然科學博物館文教基金會科普寫作網路平台〞審稿通過。