週六分享會《危機中的對話：以開放式對話精神談家庭危機工作》活動側記
撰文整理/范軒昂
什麼是危機？
敲敲話入家服務工作團隊從2016年成立至今已有七、八年了。以「開放式對話」——這個借鑑芬蘭的工作方法，開啟了在台灣的自主學習與實踐，這場活動的演講者葉雅欣是團隊中的資深成員。
「危機」在精神疾病領域裡意味著什麼？是嚴重病人嗎？是住院嗎？葉雅欣說，危機的感受很主觀，可能包含不安的感覺、突發的狀況而失去現有的平衡、不可控性和有風險的，甚至瀕臨邊界快要不能承受的情況，這些定義往往因人而異。在分享會前我們提供了問卷，在這場討論危機的講座活動，最多人關心的是在危機中，我們可以怎麼對話？
「對話」是一種傳接球的互動，中間不掉落。葉雅欣指出她喜歡有一種溝通方式的說法，與其「用同一種方式說一百次，對話是找一百種方法說同一句話。」
在開放式對話的精神中，對話需要創造力。葉雅欣進一步解釋：精神疾病在過去常被簡化為生理問題，危機就是發病，然後發病就是去問：有沒有吃藥？雖然精神疾病涉及生理-心理-社會層面的病因，葉雅欣感受到，常常談解方的時候卻僅有生理或是以人的行為表徵來觀察，卻缺乏心理、社會層面的理解，比如當事人的人格特質、所處的社會環境。而開放式對話將心理、社會的部分看作是重要的事，避免將疾病過度醫療化。
開放式對話：看見關係中的病
在討論精神疾病時，葉雅欣認為開放式對話提供了另一種思考角度：「我們談到精神疾病，診斷、困擾和無法理解的行為，但這些事情成為『苦』，常常是因為他在『關係』中拉扯」——他有沒有好好地被自己與他人所理解。精神疾病是關係中的病，你會看見人的痛苦和疾病共存的『環境』有關，比如有個當事人聲稱同事在冷氣裡裡放毒，這可能並非僅是表面的妄想症狀，而可以試著理解他與同事的關係感受到敵意嗎？當事人感到自己的價值被否定嗎？而一個友善的環境或能有機會可以減少這種痛苦嗎？葉雅欣表示，依開放式對話的精神，「人是活在情境中，彼此關係中能夠有來有往的回應。」
症狀背後的故事與意義
葉雅欣指出，開放式對話認為，「精神問題更像是一種回應，是身心求取生存的策略」進而我們需要聽見症狀背後的故事，例如：當事人訴說自己遭遇職場霸凌，不一定談得是「現在」，可能跟過往的、近期的那些壓力、核心的創傷有關。葉雅欣解釋，創傷的表達，冰山理論是一個很好用來理解自身的觀點。在人的行為、事件的背後，又跟哪些情緒、渴望、自我信念有關？
另外面對危機，葉雅欣也介紹了「身心容納之窗」這個概念，這是一個可以用來關注自己是如何地反應與回應：遇到危機時刻，人的自然反應是戰、逃或僵住，這是自動導航的模式，情緒處在過高或過低激發的狀態。好的對話方式，就不是在自動導航的模式，反之很多時候要能夠平穩自己，讓自己回到身心容納之窗。
此外，開放式對話亦會探討症狀的邏輯與意義，症狀有什麼樣的功能？在葉雅欣實際工作經驗中，有位疾病當事人有所謂的關係妄想，說馬英九是他的爸爸。看似妄想的症狀，在開放式對話的精神中，工作者會好奇馬英九什麼時候會出現？第一次出現的時候？每一次馬英九叫他做的事情對他有什麼樣的幫忙？在此詮釋中，有可能當事人需要一個權威的爸爸，會鼓勵他的人生。葉雅欣認為，在開放式對話中的詮釋，能夠幫助工作者的詮釋更有創造力，讓對話能夠流動、讓人感覺有空間繼續做些什麼。
創造性的對話要素：保持接觸、持續對話
在對話的過程中，如何能保持接觸與持續對話呢？葉雅欣提到有四個要素，首先能夠「穩住社群留有餘裕」這包括工作者需要留意疾病當事人生活的社群中的重要他人，例如了解「家屬」的擔心，就是一個切入點。其次工作者也要能夠找到安頓自己的方式。第三，在某些情況中，工作者也可以從其他當事人類似經驗，來更深入了解所服務的當事人經驗或處境。第四，開放式對話，是一個團隊的工作，團隊之間能夠持續討論什麼是底線，因為瞭解到沒有「最好」的答案，能夠保持「不確定」的彈性。
開放式對話的源起與台灣經驗
開放式對話最初是在1980年代芬蘭西拉普蘭省醫院內的住院會面，1990年起有危機介入團隊與家訪。是整合系統性的家族治療與心理動力學的心理治療，以「家庭需求」為導向。
這種模式因應危機的設置包括：
■ 立即反應 (求救時越快入家展開治療會議越好)
■ 社群網絡觀點 (疾病當事人及重要他人的觀點皆會納入治療決策當中)
■ 靈活性及行動性 (服務地點與頻率依案家需求安排)
■ 責任感 (接到電話的工作人員安排第一次會議)
■ 心理延續性 (同樣的團隊無論出入院皆持續對話、提供服務)
葉雅欣表示在危機處理中，芬蘭的介入時間為24小時，台灣的敲敲話入家團隊目前平均大約9天。靈活性方面，台灣最多可一個禮拜入家三次。秉持開放式對話的精神，敲敲話不僅是跟個人，而是跟生活的社群一起工作，另外基於信任關係，面對案家盡可能不隨便更換團隊，理想上是同一個團隊進行服務，確保心理的延續性。
面對危機的幾個思考
葉雅欣提醒家屬，面對精神疾病時往往容易忽略自身的需求，因此「自我照顧」特別重要，她建議家屬盤點與連結支持的資源。同時，她提到保持好奇與開放，承認彼此的影響：「在關係裡，我們都有被彼此改變的可能」此外，經過對話後調整目標與期待，她也鼓勵家屬自我覺察：「你希望對方完成這些事情的目的是什麼？」思考有沒有別的方法？
在最後觀眾提問中，有家屬表示自己就是家人恐懼的對象，又有手足競爭的壓力，像這樣的關係，可以怎麼接觸對方？雅欣建議，學習安放自己的挫敗感，尋找可信任的支持資源，並從生活中看見小小的改變，將有助於對話發生的契機。
