治療拖延可能會導致難治型憂鬱症。
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2024/03/24
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。「罹患憂鬱症時，到底要不要就醫呢？會不會再努力一點，憂鬱症就會自己好轉了呢？」在這篇文章裡，讓我們談談臨床上憂鬱症的「治療拖延現象」，希望能夠幫助讀者，理解憂鬱症早期治療的重要性，避免自己養成難治型憂鬱症的體質喔。
憂鬱症的治療拖延現象
雖然憂鬱症已經被廣泛衛教與宣導，但仍有許多未被治療的憂鬱症患者。
罹患憂鬱症的過程，往往緩慢而逐漸進展。當一個人，從偶爾出現的正常憂鬱情緒，慢慢進展到整日悶悶不樂、思考功能退化時，往往已經是許多個月後的事情。然而，一個人即便有憂鬱症的知識，也不一定能夠自我覺察，甚至，不一定能夠接受，原本樂觀的自己會成為憂鬱症的患者。
對於憂鬱症，一般人實在有太多迷思。樂觀的人，相比起悲觀的人，並沒有更多憂鬱症免疫的能力。社區實務臨床上，罹患憂鬱症的患者，樂觀的人遠比悲觀的多。
對於憂鬱症，有些人出於否認心態，會採取拖延戰術，除了迴避就醫，也迴避進行生活調整與改變。另一些人，會做出改變，嘗試各種不同的壓力管理、運動訓練或心靈課程，雖然有些人可能從這些轉變中獲得幫助，但有些人憂鬱症會持續甚至惡化。
因此，當一個憂鬱症患者進入診間時，往往已經距離符合憂鬱症診斷延遲許多時間。早期憂鬱症患者常諱疾忌醫，甚至需要家屬用條件交換帶個案就醫治療，但這種療效往往不佳，因為患者本身常常對治療有所抗拒。近年來，主動就醫的憂鬱症患者增加，反而是家屬或伴侶反對個案服藥的比率在上升，大多出於對於憂鬱症或憂鬱治療的誤解與錯誤認知。
從符合憂鬱症診斷到第一次就醫的時間，我們暫且稱之為「治療拖延時間」。這個時間從早期的６個月到３年，COVID-19疫情後，逐漸縮短到３個月到３年。整體來說，早期就醫的比率有逐漸增加。這是非常好的變化。
憂鬱症治療拖延對治療反應的影響
根據過去研究與臨床治療反應，早期就醫，不管是心理治療或是藥物治療，治療反應佳，拖延得越久，出現憂鬱症的焦慮症狀、身體症狀或是顯著認知功能障礙時，往往藥物治療反應較慢，甚至構成難治型憂鬱症，對藥物治療反應不佳。
在2012年，就有研究發現，在因憂鬱症住院的患者中，與早期治療的憂鬱症患者相比，首次憂鬱症發作6個月以上才接受憂鬱症治療的憂鬱症患者，其憂鬱症緩解率顯著降低。
實務上，至少有一半以上憂鬱症患者對於憂鬱症治療藥物反應不佳，來自於治療拖延。
難道憂鬱症不會自己好轉嗎？
部分初發憂鬱症會自然緩解，但這個緩解不是甚麼都不用做就會自然發生的。如同前面所提，憂鬱症患者必須自我覺察自己有所不同，做出生活調整、自我改變甚至是環境改變，才有機會獲得改善。
根據研究，初發憂鬱症患者，有一半的人可以3個月內獲得憂鬱緩解。這部分人，通常憂鬱症症狀較輕微且短暫、未合併焦慮症狀，且生活失能日子少於2周。剩餘的一半，隨著時間進續行進，能夠從憂鬱症脫離的人越來越少，每5個憂鬱症患者中，就有1個人憂鬱症持續超過2年也未改善。
因此，如何在早期診斷，規劃憂鬱症治療方案是非常重要的一件事。不是踏入精神科診間，獲得憂鬱症診斷後，只有服用憂鬱症治療藥物一途。許多輕度憂鬱症患者，並不一定需要服用憂鬱症治療藥物。
治療拖延為何會造成憂鬱症治療反應不佳？
我們可以從不同面向來分析。
第一，憂鬱性的反芻思考，會隨著憂鬱病程逐漸鞏固與惡化，越難以鬆動，頭腦的認知彈性變差，對認知型心理治療的反應也越來越差，對於外在的介入更難以持續，對於失敗更難以忍受，對於挫折更為敏感，且常常合併災難性思考與絕望感。
第二，慢性憂鬱症患者的頭腦與身體營養條件每況愈下。慢性憂鬱症患者飲食常出現營養不良、不均衡或偏食的現象，體重過瘦、貧血、月經中斷、反覆感染、發炎性反應的現象都很常見。當營養條件不佳，憂鬱症治療同時也要處理營養問題，無法只靠藥物治療改善。
第三，不動。在臺灣本土文化下，生病就是要休息。許多精神科患者，初診不是想治療，是想請假。然而，憂鬱症治療的休息，不是躺在家中床上不動也不吃。憂鬱症治療中的休息，是減少原本生活或環境中的壓力，而不是睡覺12個小時甚至超過24小時。
第四，對於治療時間的錯誤期待。憂鬱症治療中，不管是藥物治療、心理治療、腦刺激治療，都需要時間，這個時間的單位是以月來計算，而不是以分鐘或小時為單位。然而，治療拖延的重度憂鬱症患者，反而常常對於憂鬱症治療藥物有錯誤的期待。有些患者對藥物治療的期待是開始服藥後，1天內就要好轉，1周就要恢復正常而停藥，否則就是藥物沒效。但是，讓我們動腦想一想，如果憂鬱花了2年變成憂鬱症，這世間卻存在有種藥物1周讓憂鬱症完全消失，這種藥物真的存在嗎？即便是當下最紅的自費鼻噴劑esketamine也無法保證這件事的發生。
憂鬱症早期治療一定治療反應好？
早期治療不一定代表憂鬱症患者對憂鬱症治療藥物反應好。
出於體質、慢性或重大生理疾病、認知障礙、人格特質、慣性、環境與社會因素，憂鬱病因越複雜的憂鬱症患者，越不可能只依賴憂鬱症治療藥物達到憂鬱症緩解。在難治型憂鬱症患者族群，超過一半以上患者有著藥物治療無法改善的病因，特別是認知障礙、人格特質、慣性、環境與社會因素。
這也是為什麼，精神科醫師如此重要，因為除了開立正確憂鬱症治療藥物，評估一個人是否需要合併心理治療、運動治療、營養治療或轉介其他科別醫師進行進一步檢查與治療，非常重要。許多患者的生理疾病，其實都是精神科醫師初步懷疑後進而診斷出來的。
結論：對於憂鬱症，3個月是關鍵自我調適期
雖然憂鬱症患者有一半可以在3個月內自然緩解，但這些自然緩解的個案大部分是輕度憂鬱症患者，憂鬱病因單純且容易進行改變與調整。如果懷疑自己罹患憂鬱症，嘗試自我調整3個月後憂鬱症狀持續甚至惡化，建議即時就醫，避免轉變為難治型憂鬱症體質。如果已經出現認知功能損害，例如學業或工作能力與效率下降，建議迅速就醫評估，不要繼續延遲。
