脂蛋白(a) 與心血管疾病風險
脂蛋白(a) 的重要性
🔴 脂蛋白(a) (Lp(a))是心血管疾病 (CVD) 的獨立且具因果關係的危險因子。傳統流行病學、全基因組關聯分析研究 (GWAS) 和孟德爾隨機化研究都明確顯示了這一點。
Lp(a) 與低密度脂蛋白 (LDL)
🔵 Lp(a) 和 LDL 顆粒都會導致動脈粥樣硬化，但 Lp(a) 顆粒的致動脈粥樣硬化性可能比 LDL 顆粒高六倍。 🟢 大多數人的 LDL 顆粒比 Lp(a) 顆粒多，因此 LDL 驅動了主要風險。 🔵 在 Lp(a) 水平高的人群中，風險逐漸轉向 Lp(a) 部分，而且它們是彼此獨立的危險因子。Lp(a) 的遺傳決定性和早期識別
🔵 Lp(a) 是由基因決定的，可以從出生時就識別出 Lp(a) 水平高的人。 🟢 哥本哈根嬰兒心臟研究的數據顯示，新生兒中已經存在這種典型的偏態分佈。 🔵 這表示可以使用非常年輕的個體（嬰兒、兒童）的數據進行級聯篩查，並識別其父母的 Lp(a) 水平。 🔴 Lp(a) 是一種風險標記、風險因子或生物標記，可以在鈣化評分或冠狀動脈電腦斷層掃描 (CTA) 等檢查提示高風險之前很久就識別出來。
Lp(a) 測量
🔵 對臨床醫生來說，Lp(a) 的測量是一個非常混亂的話題，因為結果單位不一致 (毫克/分升 和 奈米摩爾/升)。 🟢 指南現在建議使用顆粒測定法，希望能解決這個問題。 🔵 Florian Croninburgg 的表格可以幫助臨床醫生了解不同測量單位與人群分佈百分位數之間的關係，並評估患者的風險程度。 🟢 就預後而言，使用哪種測定法並不重要，因為質量摩爾和質譜測定法的表現幾乎相同。
指南對 Lp(a) 測量的建議
🟢 2019 年的初級預防指南建議僅在有早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 家族史的人群中測量 Lp(a)。 🔵 最近的指南建議每個人都應該在一生中的某個時間點進行 Lp(a) 測量。
Lp(a) 測量如何改變初級預防方法？
🔵 傳統上，生活方式干預被視為一種全人群策略，而藥物干預則是個體化的。 🟢 即使是生活方式干預也可以有不同的強度，一旦識別出高風險個體，就可以比對一般人群的建議更強調生活方式的改變。 🔵 有兩種主要的初級預防策略可以應用：降低 Lp(a) 或改變基線風險。
Lp(a) 作為基線風險函數的風險因子
🔵 歐洲動脈粥樣硬化學會 (EAS) 共識聲明中的圖表顯示，Lp(a) 的相對風險在整個人群中是相同的，但其對個體的影響會因基線風險而異。 🟢 基線風險越高，Lp(a) 升高造成的增量風險就越大。 🔵 這張圖表提供了兩種預防策略：降低 Lp(a) 以回到基線風險，或改變基線風險以降低 Lp(a) 對患者 ASCVD 終生風險的影響。 🟢 理想情況下，我們希望同時做到這兩點。
臨床實踐中的 Lp(a) 風險評估
🔵 Brian Ference 開發了一個線上 Lp(a) 風險計算器，可以輸入傳統風險因子和 Lp(a) 水平，以獲得調整後的風險，並與患者分享。
優化與 Lp(a) 無關的 ASCVD 風險
🔵 需要持續並加強生活方式的改變，向患者展示其真實風險可以提高患者對生活方式改變的參與度。 🔵 可以加強脂質和脂蛋白的目標，並根據患者的 ASCVD 風險評估選擇降脂藥物。 🟢 對於 Lp(a) 水平高的患者，優先考慮 PCSK9 抑制劑作為他汀類藥物的附加療法，而不是依澤替米貝或貝特類藥物。 🔵 最新的血壓指南也是基於風險的，因此可以根據 ASCVD 風險評估調整降壓治療。 🟢 還需要解決代謝風險因子和炎症因子。
結論
🔴 如果不測量 Lp(a)，就無法制定有效的初級預防策略。 🔵 Lp(a) 檢測的成本與一張棒球賽門票的價格相同，可以用一張棒球賽門票的價格來決定一生的風險預防。
🔴 Lp(a) 是一種獨立且具因果關係的 ASCVD 危險因子，應該在每個人的一生中至少測量一次，並且可能在生命早期進行測量。在初級預防中，Lp(a) 絕對是今天就可以採取行動的。
