沾黏性肩關節囊炎（冰凍肩）評估及治療指南(1/2)

成因解析 (Etiology)

冰凍肩，又稱沾黏性肩關節囊炎，是一種常見的肩關節疾病，主要特徵是肩關節囊緊縮，導致肩關節活動度受限，尤其以外旋和外展最為明顯。

多數患者無法確定具體的病因，但以下因素可能與之相關：

肩胛肱骨對線不良：

部分原發性冰凍肩可能來自肩胛肱骨的對線不良，例如胸椎後凸。女性更容易有胸椎後凸，這可能是女性罹患冰凍肩比例較高的原因之一。

• 胸椎後凸：胸椎的過度彎曲會影響肩胛骨和肩關節的正常排列，導致肩關節的力學改變。
• 肩胛骨位置：胸椎後凸可能導致肩胛骨下旋，使得肩關節在靜止時即處於相對外展的位置，進而失去了上關節囊的張力。

旋轉肌袖病變：

有些學者認為冰凍肩是旋轉肌袖病變的進展，炎症或退化過程擴散到整個關節囊，導致關節囊纖維化。

旋轉肌袖：由肩部的四條肌肉（棘上肌、棘下肌、小圓肌和肩胛下肌）組成，負責肩關節的旋轉和穩定。

關節囊纖維化：

關節囊內膠原蛋白和黏多醣比例失衡，導致組織失去彈性、逐漸攣縮，並可能與周圍組織沾黏。此外，關節軟骨的纖維化和軟骨素硫酸鹽的減少，也可能損害關節潤滑系統，進一步導致關節退化。

其他疾病與狀況:

• 退化性關節疾病：肩關節的退化性關節疾病較為罕見，即使存在，通常沒有明顯的症狀，但仍可能在晚期造成關節囊的纖維化。
• 類風濕性關節炎：類風濕性關節炎通常會先影響手和腳的小關節，之後才有可能影響到肩關節，會導致滑膜發炎，並可能進一步導致關節囊的纖維化和緊縮。
• 固定不動: 例如，手臂、前臂或手腕骨折，或是肩關節脫位後，可能導致肩關節囊緊縮。長時間的固定不動會導致關節囊的膠原蛋白與黏多醣比例失衡，造成關節囊纖維化和緊縮。
• 反射性交感神經失養症：此症狀可能在某些內臟疾病（如心肌梗塞）後發生，或在外傷（如 Colles' 骨折）後發生。手、腕和肩關節的關節囊僵硬是此症候群的常見組成部分。這種問題引發的冰凍肩，通常對治療的反應較差，可能是因為伴隨此症狀的異常疼痛狀態所導致。

Colles' 骨折(橈骨遠端骨折)

重點：結構問題，如肩胛肱骨對線不良，可能是冰凍肩的主要因素，而不僅僅是旋轉肌袖的問題。

解剖圖與功能圖：

肩關節囊結構與走向：

了解關節囊在不同動作下的張力變化。詳細閱讀【肩關節囊：不認識這個構造別說你會治療肩膀】

當手臂自然下垂時，肩關節囊的纖維會向前和向內扭轉。

沒有肱骨外轉會導致關節囊受限、肩峰下空間變小、肱骨大結節撞擊肩峰弓，造成肩關節疼痛、活動受限和夾擠等問題。

肩胛骨與胸椎的關係：

胸椎後凸如何影響肩胛骨位置，進而影響肩關節力學。詳細可閱讀【肩胛骨與胸椎生物力學: 治療師不可忽視的肩關節健康基石】

胸椎角度過大或過小都會造成旋轉肌袖張力異常。
圖A: 旋轉肌袖張力正常；圖B:旋轉肌袖張力異常，導致肩關節前側擠壓發炎。

旋轉肌袖的位置與功能：

了解旋轉肌袖在肩關節穩定和活動中的作用。詳細可閱讀【肩關節的穩定與活動核心: 旋轉肌袖】

評估指南 (Assessment)

病史詢問重點 (History)

• 疼痛部位 (Site of pain)：
• • 疼痛通常位於外側上臂區域（Lateral brachial region），這也是肩部常見的轉移痛區域。
• • 疼痛可能向下延伸到 C5 或 C6 神經節段，代表疼痛可能會擴散到肘部以下。
• 疼痛性質 (Nature of pain)：
• • 疼痛的性質多變，可能從持續性的隱隱作痛（constant dull ache），到僅在活動時出現的疼痛。
• • 晚上翻身壓到患側肩膀時，常常會痛醒，這是一個很典型的冰凍肩症狀。
• 疼痛開始 (Onset of pain)：
• • 疼痛的開始通常是非常緩慢的。
• • 可能與輕微的外傷、固定不動、胸部手術或心肌梗塞有關。
• • 更常見的是沒有明顯的原因。
• 功能限制：詢問患者在日常生活中的困難，例如：
• • 是否能梳頭？
  • 是否能扣背後的鈕扣或內衣？
  • 是否能伸手到後口袋？
  • 是否能舒適地吃飯？
  • 穿脫衣服是否困難？
  • 舉手過肩是否困難？
  • 晚上是否會因疼痛醒來？

身體檢查 (Physical Examination)

• 主動動作 (Active movements)：
• • 在主動活動時，會出現肩關節活動受限，特別是外展、外轉動作。
• • 患者在嘗試將手放到背後時會感到困難，常常會用其他方式來代償，例如過度伸展軀幹。
• • 通常在屈曲手臂或將手放在背後時也會有些許限制。
• • 常見篩檢：
  • • 肩外轉(I Surrender)
    
    • 側面舉手(True Arm Raise)
    
    • 摸背(Hand Behind the Back)
    
• 被動動作 (Passive movements)：
• • 被動活動呈現關節囊受限模式（capsular pattern）:
  • • 外旋 (external rotation) 的活動度明顯受限。
    • 外展 (abduction) 的活動度中度受限。
    • 屈曲 (flexion) 和內旋 (internal rotation) 的活動度輕微受限。
• • 急性期與慢性期:
  • • 急性期: 被動活動受限主要是因為疼痛和肌肉保護
    • 慢性期: 被動活動受限主要是因為關節囊僵硬，只有在拉伸關節囊時才會感到疼痛
• 關節內活動度 (Joint play)：
• • 大多數的關節活動度都會受限，特別是向下關節滑動（inferior glide），這會影響肩關節的正常活動。
• 阻力等長收縮測試 (Resisted isometric movements)：
• • 除非同時存在肌腱炎，否則阻力等長收縮通常是強壯且無痛的，這點可作為與肌腱炎的鑑別診斷。
• 觸診 (Palpation)：
• • 在外側上臂區域常常可以觸摸到轉移性壓痛。
• • 在該區域也會感覺到肌肉張力增加，並有硬結（induration）。
• 視診 (Inspection):
• • 通常視診結果為陰性，也就是沒有明顯的異常。
• • 應注意是否有手術疤痕，這可能表示過去曾進行過肩部手術。

核心問題：

• 「什麼動作會加重症狀？」：了解患者在日常活動中哪些動作會引起疼痛或不適。
• 「疼痛是否與姿勢有關？」：評估姿勢是否為潛在的影響因素，如胸椎後凸。
• 「晚上疼痛是否會影響睡眠？」：了解疼痛的嚴重程度和對日常生活的影響。