李維倫：人的生存紋理是醫者與病人共同置身的地基──讀《談病說痛》

手術室裡，醫師們圍繞在手術檯邊，專注在手術巾覆蓋下露出的手術部位，以精細的外科手術，排除或修補人體器官運行上的障礙。這樣的場景，即使是戲劇演出，總是令我讚嘆醫學知識與技術的成就。現代醫學可說是人類智性能力累積發展的巔峰代表之一。我不難想像，自己若是一名學識與技術皆備的外科醫師，會多麼自豪於作為現代醫學的一員。

然而現代醫學知識技術所面對的並非未經琢磨的鑽石，等待精細雕琢來映射光采。現代醫學所面對的，且之所以獲得意義與價值地位的，是在生、老、病、死過程中的「人」。醫學，其實是由生、老、病、死之人所召喚之人類智性能力的匯集之地。醫學並非只發生在醫院之中，而是發生在人對人的照顧之中。更精確地說，是發生在人類之智性能力與生存紋理的交接介面。因此，醫學必然是一種人文科學。

醫學作為一種人文科學，其實正是凱博文教授一直以來對醫師與醫學教育發出的提醒。提醒意謂著遺忘。由於人們傾向將康復視為面對疾病的勝利，於是醫學成了武器，醫師成為戰士，終極目標則是戰勝「病魔」。如此，醫學成為與「病魔」的周旋，就經常與人的生存紋理擦身而過。凱博文教授將病症（disease）與病痛（illness）區分，來讓在生活中的受苦之人顯影，來讓醫學重新記起，照顧而非戰鬥，才是其本身的任務。

在《談病說痛：在受苦經驗中看見療癒》這本書中，凱博文教授主要以慢性病患者，而非急重症患者的故事來呈顯生病之人的生存紋理。的確，在慢性病的情況下，病人更重要的是「帶病而活」，而非痊癒。不過，即便是要即刻處理的急重症，人的生存紋理仍舊是醫師與病人共同置身的地基，左右著醫學臨床事件的決策。美國范德比大學（Vanderbilt University）醫學哲學與醫療倫理學榮譽教授李察．詹納（Richard M. Zaner）認為，正是在急重症的情況下，讓臨床事件中相關的各種醫療人員與病人及親屬相互交談，聆聽彼此，才是讓病痛的生存紋理得以顯現的方式，也是解開醫學倫理困局，重回倫理作為的方法。詹納教授的見解與凱博文的思考相互交映。在《談病說痛》中，凱博文教授也提到：「醫師要努力進入病苦的領域，與病人同在，病人要主動打開生活的領域供醫師與自己共同探索。醫師就這樣當作是道德見證，不作裁判，也不作操縱，病人是主動共事者，而不是被動接受者；兩人都在這樣的經驗中一起學習，一起轉變」。透過本書，凱博文教授讓我們看到，生存紋理並非抽象的哲學理論，而是病痛所發生的生活世界；了解病人生命中的病痛，才能完整了解疾病，才能了解醫學照顧的精髓。

在本書英文原著出版十八年後，凱博文教授的另一本書《道德的重量：不安年代中的希望與救贖》，同樣表明醫學面對生存紋理的本質：「現實生活裡，偉大的英雄和邪惡的魔鬼都不存在，大多數人會慢慢了解到，生存之所以是個嚴肅的課題，是因為日常生活中所直接面臨的試鍊」。然而在今日，醫學的人文性卻更加隱蔽了：「時至今日，我們對於真實的了解愈來越糢糊，所謂具有專業技術的專家們引導我們過著一種膚淺、沒有靈魂，並且否定真實道德重要性的生活模式，其中最破壞人性價值的例子便是醫療化：平常不愉快和喪親的痛苦，變成了臨床上的憂鬱症；日常生活中憂慮和擔心，變成了焦慮症；而政治暴力後的精神傷害，則被稱之為創傷後壓力症候群」。凱博文所說的「真實」，就是生存的紋理。醫學對於自己人文性的遺忘，輕則經常性地陷入醫療倫理困局，重則以技術執行取代道德生活，失落在人類智性成就的迷宮之中。然而當生物醫學（biomedicine）一詞成為現代醫學的主要標幟，就表明現代醫學專注於生物性而非人文性。面對醫學人文失憶的情況，我們要自問的是，不管是《談病說痛》一書出版十八年後，或是三十年後的今天，醫學教育是否仍像凱博文所說的：「醫師學習到的是把病症（disease）看得比病痛（illness）重要，醫師需要的是生物學的知識，不必去懂病痛在心理社會和文化方面的關聯」？

雖然凱博文教授希望在醫學教育加入心理社會與文化方面的識見，我不認為這是指要將另一種知識，如心理學，加到醫學裡來作為補充。做為一位臨床心理學家，我必須誠實地說，加入臨床領域的心理學、心理治療學與臨床心理學，大多時並沒有帶來人文性，反而把生存紋理的呼喊心理技術化。因此，凱博文教授藉本書帶來的提議是：要在根本上對醫學重新定位。在我看來，凱博文教授的提醒，不只對醫學，對心理學來說也同樣必要。醫學與心理學，都有必要認識自身為一人文科學。

因此，即便困難我們也必要回到凱博文在本書最後一章〈以病痛意涵為中心的醫學教育及實踐〉中所寫的：「我們必須將醫學看作是匯聚了生物科學、臨床科學，還有醫療社會科學和人文科學等三大知識的源流」，這正是醫學作為一種人文科學、人文醫學（human medicine）的呼籲。否則，在迎來新冠肺炎之生理與心理創傷的二〇二〇年，當醫學與心理學被更加地賦予重任，卻極可能也是我們再度見證生存紋理之遺忘的道德危機之時。

文：李維倫（東華大學諮商與臨床心理學系教授）

【延伸閱讀】
《照護的靈魂：哈佛醫師寫給失智妻子的情書》凱博文（Arthur Kleinman）著
《道德的重量：不安年代中的希望與救贖》凱博文（Arthur Kleinman）著
《醫院裡的哲學家》李察．詹納（Richard Zaner）著
《醫院裡的危機時刻：醫療與倫理的對話》李察．詹納（Richard Zaner）著