中斷精神病患的住院迴圈：在精神科急性病房的心理工作

本文主要提供給臨床心理師閱讀，精神病患者及其家屬也可閱讀，有興趣的大眾也歡迎！

旋轉門效應

如果我們到精神病房走一遭，會發現10個住院病患中約有6～7個人屬重複住院，只有2～3人是發病後第一次住院，重複住院的比例不低，這是精神科病人的「旋轉門」效應。但我們要聚焦在第一次住院的患者，根據統計，其中六成多以後容易再次住院，另外三成多的患者到底為什麼比較不會重複住院？

在精神科的急性病房的住院病患中，撇除一些腦傷及物質使用疾患，主要有兩個診斷類患者，分別是思覺失調症及情感性疾患。這些住院患者有一個主要特徵：現實感不佳、情緒控制不良。從某個角度來說，他們主要出現了幻覺、妄想、情緒激躁或低落的症狀。而在「打破污名，接納自我：以一個臨床心理師的觀察談精神病患的社會適應心理機制」一文中，指出當一個人處於精神病發初期，若能加速讓病患產生病識感，發展「症狀管理」的能力，或許能減少旋轉門現象，減少重複住院的比例。

在精神科病房的心理工作

這樣的思考讓我們得以指引在精神科病房的心理工作。以下建議提供給精神科急性病房工作的臨床心理師參考：

首先要認識，協助病患的心理工作是「住院適應、認識自己的疾病及管理，協助醫師用藥及溝通，並思考自己以後人生如何生活」，而不是「直接治療症狀」。當然在「認識自己的疾病及管理」中，或許會觸及症狀的形成原因，但我會建議臨床心理師在急性病房忽略用心理治療治好症狀的誘惑，而致力於患者認識他的疾病在他生活世界的影響，及如何因應管理症狀，以和諧地溶入他所處的社會文化之中，主要原因是不要讓他的疾病阻斷他所處社會文化處境下一般常態的發展。比如說一位在青少年期就患有妄想型思覺失調症的患者，若他能快速地發展病識感，形成症狀管理能力，在他自我意識萌芽的青春期，不致於被家人過度保護，而能順利「轉大人」。

實務工作內容

在「住院適應、認識自己的疾病及管理，協助醫師用藥及溝通，並思考自己以後人生如何生活」的主軸下，實務工作如下：

1、住院適應：關心並瞭解病患如何進來住院的？自己來的還是他人送來的？第一次住院還是以前有住精神科病房的經驗？自己或別人感受到什麼要送自己來住院？送住院的過程是不是創傷事件？住院到現在心身的狀況如何？有沒有不舒服之處？以上這些問題，不僅利於建立協助性關係，還可以初步評估患者對自身疾病的認識程度，並且順勢向病患介紹並說明在精神科病房五種專業人員（醫護社心職）可以協助的面向。

2、認識自己的疾病及管理：可以詢問病患服藥是治療什麼？若病患表示不知道可以請他去詢問醫師在醫學上的診斷是什麼？若病患回答是內外科問題住院，可再詢問他如何判斷得知？也可以反映給患者，這是精神科病房，在治療精神病！問他自己有沒有感覺罹患精神病？若有，那他辨識出來自己的症狀是什麼？別人會說他看到什麼？在以上的問題，操作的心理機制，是協助患者建立病識感，繼而能把他的症狀對象化，形成「我可以從症狀跳脫出來而能檢視覺察我的症狀徵候」。在這層面，可以用「當別人不去瞭解你，你就要去瞭解別人怎麼看你，才好在這個社會生存下去」的說法，增加患者瞭解自身的動機。

3、協助醫師用藥及溝通：鼓勵患者去詢問醫生對自己的看法，並向醫生展示自己想瞭解症狀疾病的動機，比如鼓勵詢問醫生：藥物在治療什麼？有什麼副作用？最後和醫生能同盟合作。在這個階段，有時要教導病人怎麼抓住機會詢問醫生問題，以及要純粹聽醫師如何解釋，瞭解自己在醫生角度上疾病如何影響自己，而不是和醫生爭辯。

在病房中，病患常出現的一個訴求是：我要出院！這時我們可以回應，通常來住院的原因消失後，就能出院。你（病患）知道來住院的原因嗎？由此進入上述2的層面；或者 以「出院的三角形」概念（一是病患本身情況的穩定、二是醫療人員的評估許可（以醫師為主）、三是家屬的擔心與疑慮的消除，要出院最好這三個角都要具足）回應，促使患者去思索家屬如何看待他？醫生又如何看待他？和他自己有何異同？藥物副作用怎麼克服？促使病患能和醫師同盟，讓醫生做為自己和家屬間溝通的橋樑。當然這是在患者已發展病識感，具有症狀管理能力的前提下。

4、思考自己的人生如何告活：當病患有病識感已發展症狀管理能力後，隨之而來是他如何在這個社會上如何生活？如何面對他人的眼光？自我的強韌度足以面對社會可能丟過來的挑戰嗎？諸如別人問他這段時間在哪裡？如何回應？能談戀愛嗎？甚至結婚嗎？或者覺得自己耽擱許多時間在疾病上面？⋯等。對許多病患來說，在他入院時，不太會想到這些問題，但一旦他對自己的精神症狀產生可管理的能力，他就自然地移到人生的常態軌道上，他可以有餘裕想想自己未來的生活。

有不少患者在青春期發病，因為個人的心理發展沒有完全，再加上父母給他的照顧退回患者小時候的模態，患者的生活大多是父母給予主導並決定，但是時間不斷前行，這種照顧模式終究不能持久，在精神療養院有時候會看見一個病患五十多歲，而他的老母親已經七、八十歲，但仍然會探望照顧他的孩子，而這個五十多歲的患者也仍然像小孩一樣，吵著要求媽媽買給他一些東西，諸如住院時要喝的飲料種類，零食等等。而大多數的病患在出院後到底要轉慢性復健病房？還是直接出院回家？還是到康復之家居住？或去日間留院？社區復健中心？有很大一部分都還是年長的家人幫患者決定。有的患者多聽從家人安排，而那些發展症狀管理能力的患者，可能對未來生活就有自己的想法。

若具病識感的病患出院，除繼續回診看醫生藥物治療外，建議輔以心理師諮商治療，共同討論生活上可能或要面對的壓力，形成因應策略，不致讓這些心理煩憂再度引發疾病。

適用的對象病患

雖然以上描述對精神病患者在精神科急性病房的心理工作，但是這些工作比較適用在第一次住院的患者身上，並且具有一定程度的認知功能的患者。因為對重複住院的一些患者來說，往往會發現住院是一種休息，不用再面對日常的生活壓力，不用煩惱外界事物，換句話說，住院在某個角度上，會是他們生活的「烏托邦」。因為多次重複的住院經驗，讓他們已經喪失了自己可以面對外界的自信，而且感到外界是危險的，所以要他們去明瞭自身的疾病會是困難的，而且他們也不太想瞭解，因為對他們住院的生活沒有多大的意義，每天只要按時配合吃藥，有人準備三餐，過著團體生活，人際只要和諧，在生理健康狀況下，基本上在這種外在結構清楚的住院環境下，他們可以相對輕鬆地過活。

寓居於醫院

上一段言論會引發「機構化；去機構化」的議題，在此無意討論對患者人權或對社會大眾的優劣。我觀察到「去機構化」要和社會的「去污名化」一起來看，當這個社會沒有污名化精神病患，去機構化比較容易實現。也就是說，當所處的社會大眾，都能認知到精神病狀態是人類常態狀況的一部份，且對其寬容接納，身為病患及家屬的挫折度會降低，機構化現象也隨之下降；但當所處社會還排斥著精神病，病患就會生起永遠住在醫院的念頭。至今，我還遇到有的患者擔憂自己無法住院到死，因為他已無在地家人朋友，出院反而惶恐。有的病人告訴我，可以永久住院是一種福報。

對於自己已無資源，已喪失出院動機的患者，顯然安穩的住院是一個不錯的選項，其心理工作不是治療疾病，而是維持心理功能不致退化。設計一些團體活動，讓病患參與並說話是合適的考量，但這多發生在慢性復健病房，也適用於由慢性復健轉到急性病房的患者。

心理工作的建議

總之，以「住院適應、認識自己的疾病及管理，協助醫師用藥及溝通，並思考自己以後人生如何生活」建議當成精神科急性病房心理工作的主軸，心理師除實施心理衡鑑之外，進行這些心理工作，不見得要符合制式一次50分鐘的心理會談及完全保密的考量，而是有效地促進病患和醫護合作，讓病患快速產生病識感。

註：本文是基於2004年（對，20年前）在本土心理學研討會的論文：「明瞭自身-對精神病患的首要心理照顧」的論文及「打破污名，接納自我：以一個臨床心理師的觀察談精神病患的社會適應心理機制」一文，兩篇文章發展出來的，有興趣者可參考，兩文均收錄在「穗波心理師」沙龍中。

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