從科學哲學與分析醫學哲學看CAM

暑期備課，一門醫學系與中醫系共同必修的人文倫理課。兩年經驗告訴我，我應該為該堂參與人數佔有三分之一的中醫系學生，設計一個適合他們的主題，加上我的另一門選修課也有開放中醫系的學生來選修，上學期末我詢問是否有其他想理解的課程主題，我收到下面意見（略加潤飾）：

「關於新興醫療技術的人體試驗，中醫界的科學研究方法其實跟現在主流的現代醫學研究方法不太一樣，甚至可以說是相反，因為現代醫學是在往前探索，而中醫作為一門古老的學問，常常是在驗證、改良一些以往在臨床上確實有效，卻缺少科學實證方法的方法。我想提一個我覺得比較貼近又有趣的主題，如果未來還有機會讓更多中醫系學弟妹修這門課的話，會說一個讓他們更有參與感的討論，謝謝老師。」

為此，我跟人在英國的陳柏勳聯絡。柏勳是長庚中醫系畢業的中西醫師，來長庚任教後，我數次邀請他來我的課堂演講，無論是談醫師開藥之反思（「你開的藥不是你的藥」）或在疫情間談「疫病風險之個人選擇與防疫治理」，他總能既適切引出中醫典範來源，又能切合台灣發生不久的時事，所以，學生反應一直很好，加上這兩年，我們共同參與一個線上讀書會，在各種學術興趣的交疊下，我們想試試看「在台灣脈絡下醫療多元主義：當中西醫藥交會時（When CAM meets EBM）」

我先從我熟悉的視角談起，從科學（生物學）哲學角度看實證醫學（Evidence-Based Medicine），其知識論與其實作上該如何規範與評價已有不少討論，近年中文期刊成果有成大微免所楊倍昌教授以〈證據與想像交纏的生物醫學：以「Fas反擊」理論的起落為例〉（2018）探討生醫學者如何在知識與證據間建構論證與對證據不足質疑的答辯，實證醫學方面，有趙相科和高倚萱的〈實證醫學中科學證據的爭議：證據階層分類的實作與科哲觀點〉（2023），把關於實證的哲學發展做了詳盡的爬梳與論題分析，英文文獻就多得無法在此詳述。

然後，我從醫學哲學的角度談一點"CAM"。字詞上，CAM是"Complementary and Alternative Medicine"的縮寫，表面翻譯是「輔助和替代醫療」。哲學家Pekka Louhiala在〈輔助和替代醫療與西方醫學的關係〉（Complementary and Alternative Medicine and Its Relationship to Western Medicine，2017）提到，所謂「輔助」和「替代」醫療在歐洲和美國都有很長一段發展時間。當我們越從歷史的脈絡來看，就越只能說根本很難界定何謂「輔助」與何謂「替代」，它們兩個唯一的共同點是，都是相對於「主流系統」（"dominant system"）、官方、常規的醫療，為使概念對比起來更清楚，我先把「輔助或替代『醫療』」稱為「輔助或替代『療法』」（complementrary/alternative therapies），較接近「治療」的面向。

至於，哪些算是「輔助或替代療法」呢？答案是：太多了。Louhiala從歐美的脈絡來看，他說這是無法被窮盡的工作，可以用字母順序來排，排也排不完，這讓有人乾脆對CAM提出「操作型分類」（operative classification）的想法，也就是，我們無法列舉總共有哪些療法屬於CAM，就看「操作」吧，只要根本上有別於正統（orthodox）、主流（mainstream）醫學院出身的醫療作為都可算入CAM（Louhiala 2017:931）（想了解目前台灣CAM與常規醫療交會現況的朋友，可以看蔡甫昌〈病患要求施行輔助及另類分啊所涉醫學倫理問題〉）因此，也有學者直言，那就把CAM看作「其他那一類（"residual category"）」（Eisenberg et al. 1998）來得更容易。有學者嘗試以比較積極的方式來定徵CAM，如以「能否提供機制」來做常規醫療和輔助療法的分界（Hrobjartsson and Brorson 2002），但這受到是否只承認某種科學是科學的質疑，這與科學哲學如何看待異例、異例可能是相對於典範而為異例、以及異例也有可能成為未來的典範等相關討論有關，這是醫學知識之客觀性與有效性的問題，另外還有在歷史社會脈絡下，政治、社會運動、和文化影響的部分，將會使討論更貼向在地，屬於社會學的範疇，我們先不涉入。

大致來看，我們應該可以稍稍看出原來被歸為「正統、主流醫學」以外、「其他那一類」的CAM，其實從「何謂正統、合格的醫學知識」問題所衍生，當對科學知識之證成有過哲學批判的過程，大概不會直覺地同意世界上只有一種知識是合格的這種看法，因為這很快會讓人想問：「合格」是什麼意思、誰來定奪是否合格等後設問題，想像換入醫學，很快也會冒出一堆問題：「實證」是什麼意思、誰來定奪有證且實？如此一來，那些被定義「剩下、其他那一類」的另類知識就無法再用過往的直覺刻板看待了。

撇開定義和劃界問題，就CAM整體而言，Louhiala對其提出三個特徵：自然（Natural）、溫和（Soft）、整體（Holistic），這當然是與「常規醫療」不自然（Unnatural）、剛硬（冷冰）（Hard）、局部/片面（Fragmented）形成對比。雖然跟我們曾經經驗到的民俗療法與西醫對比經驗大致符合，但Louhiala也提醒，上述特徵未必真正具有普遍性。以「CAM/自然vs西醫/不自然」來說，如果我們認識到原來所有被指認和命名的「疾病」，其實都是人類文化的產物，那就沒有什麼好理由去說CAM很自然，更何況，要如何看待CAM治療人類感染細菌、病毒等自然物，何嘗不也是一種人為干預呢？再來「CAM/溫和vs西醫/剛硬」，有些CAM治療也會帶來劇烈反應。至於，「CAM/整體vs西醫/局部片面」常是CAM為了與西醫治療對比所形成的宣稱，但「整體」一詞卻沒有真正指出CAM療法所欲顧及的多種面向。

當我們對CAM有點認識後，接下來就可以談：當CAM與EBM兩種醫學知識系統與臨床醫療系統交會時，會發生哪些問題？科學哲學、社會學、STS的都有各自的探討，然後置入東亞或台灣脈絡的血肉，由科技醫療史與STS研究者（陳柏勳）和中醫臨床醫師（長庚中醫系鄭為人醫師）分兩個層次來談，帶著雙層蛋糕上課，希望學生會喜歡。

圖說：照片是從陳柏勳去年在中研院《古今論衡》出版的〈臺灣多元民俗醫療技術者與技術物： 以張錦英女士及其藥方為例〉其中一張藥方，我看著圖片和文章，忽然想起自己小時候因為很調皮，每次只要手腳有拐到扭傷，家人會帶我來一間國術館。國術館老闆面容正氣，語氣卻很溫柔，包紮手腕腳踝的動作和觸感更是柔軟，還有他那一落夾帶檜木香的醫藥櫃和熬煮著不知名的藥草。每次去，大人寒暄，小孩被包，沒說什麼健不健康病不病，那是我對CAM的身體記憶。