如何在輔導中有效書寫個案紀錄

更新於 發佈於 閱讀時間約 5 分鐘

課程主軸:紀錄書寫

一、書寫記錄所面對的挑戰(大家的討論結果)

‧如何化繁為簡,扼要清楚

  兩百字以內。

‧不加入主觀情緒

  按照SAOP沒有填寫情緒的空間。

‧複雜事件細節多,易分心

‧事件相似度高,易重複

‧解釋的準確性,避免偏見

  自己在諮商的架構是否清楚,要注意這個部分。

‧紀錄個案的情緒時,發現字彙量不足

  不用太多煽情的字眼,中性詞即可。

‧揭露個案狀況的程度

‧誤在核對時忽略個案隱私

  在書寫中思考對於個案來說是否有利,比如受疾病(這個陳述是否好?由輔導者判斷,沒有對錯)的影響,個案……。

‧正向詞彙的使用

‧紀錄的頻率

二、解決問題的諮商架構

解決問題的諮商架構

解決問題的諮商架構

一、問題與解決問題

當我們能夠協助個案解決個案所遇到的問題,這樣即可。

二、紀錄

‧書寫原則:簡潔、客觀、連貫、不武斷。

‧種類:進展紀錄(臨床紀錄與法律文件保存10年)、過程紀錄(記錄案主所有反應,案主家庭狀況等)。

‧內容:會談次數、會談日期、時間、會談目標、SOAP。

  沒有事情有絕對,所以要避免自己的先入為主的想法(對於個案的部分)。

三、紀錄內容

‧S主訴(主觀的):過去生活史、症狀特徵、對問題的解釋、對資源的看法、會談歷程重點、以第三人稱視角、動詞使用(自陳式詢問)、用詞:案主、案父母等。

‧O觀察(客觀的):語言、行為、情緒反應等徵兆、測驗結果等、紀錄案主在某話題中的特殊反應、情緒詞彙描述要有生理依據、可提及先前會談異同之處、力求客觀。

‧A評估:理論與概念化描述、從主訴與觀察中帶出對案主的意涵、有討論空間、不武斷。

‧P未來介入策略(計畫):依據評估,提出計畫或方法、回應先前計畫執行與調整、標明短、中、長期計畫。

‧後續追蹤:個案在晤談過後回到班級的狀況是如何?持續追蹤輔導。 

  雖然SAOP分為四塊,但是都可以透過輔導者簡易的紀錄,讓人可以快速知到個案。因人而異,自述約在六十到兩百字左右,可以寫長寫短,依照對個案的陳述。

四、影片欣賞:吳念真〈感謝先生篇〉

個案:男生、礦村孩子、家境狀況還可以(父母沒有發生礦災)、9-10歲左右發生此事。

‧S主訴(主觀的): 個案對於自己明明正確讀信,卻遭受否定及指責,對此備受打擊,放棄讀信寫信。

‧O觀察(客觀的):個案被授予條春柏繼承人身分,卻在一次正確讀信遭受大人們的批判,不受肯定甚至是被受指責,導致個案不想理會大人麻煩他寫信讀信,甚至是找他讀報,全都不理會。

‧A評估:個案年齡和認知程度只在非黑即白的二元世界,對這個年齡層的孩子無法理解其中的灰色模糊地帶,所以他無法理解大人對於他說出真相(外人評價阿好嬸的虎毒不食子)的情感反應,他拒絕也是代表他抗拒這個他無法理解的大人世界。

‧P未來介入策略(計畫):條春伯了解個案的事情原委、認同個案所說的虎毒不食子確實有出現在信上,並引導個案學習同理,讓個案知道當下阿好嬸為什麼會有這樣的反應,讓個案不會再面對進退兩難。

五、心得

  以前在做兼輔的時候,雖然有被安排要去進行五天的兼輔研習,但是並未有這麼詳細的說明要怎麼書寫個案紀錄,哪些要寫、哪些不用寫、要不要寫到那麼清楚,今天是第一次知到可以用SOAP的方式進行,而且最好總字數不要超過兩百字,真的回首過往寫太多內容之外,也真的寫太降息,蘇然就像是觀察者在紀錄,但就如同老師課程所說,我們紀錄那麼清楚,對個案真的是好事?要練習化繁為簡,把談話中的重點提取出來,形成上位概念,而不是非常長的段落。

  在跟同學(專輔老師)討論的過程中,也發現自己有很多的地方需要改變,像是自己很容易先入為主去假設個案的立場,但是沒有給個案自我敘說的立場,常常給與選項變成個案只能選擇我給予的選項去走(導師的角度),這是我要改善的地方。而同學也分享自己又是怎麼去書寫個案紀錄,在聆聽同學所說發現真的可以很簡單敘說,而自己以前真的書寫很多的內容,就像是在寫故事一樣,寫得十分詳細。非常感謝老師今天與我們分享的SOAP書寫個案紀錄的方式。


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馨的日常 Sin's Tea Time-avatar-img
發文者
2024/12/17
對的,因為我之前就是臨時派上用場,去上了五天課程惡補的兼輔老師,其實有很多的事情並未像上課這樣經過專業訓練和學習,所以才有很多「哇!原來有這麼多的眉眉角角。」也謝謝您的分享,有時間我會再來閱讀您推薦的書籍。
日日風-avatar-img
2024/12/12
謝謝你的分享!就我學過的,記錄會分兩種:唔談紀錄(progress note)跟歷程紀錄(process note)。可以讓個案調出來看的諮商紀錄屬於前者,後者則是僅供心理師個人使用,會紀錄較私密的個案移情反應、心理師對於個案個人的看法等等。若有興趣了解可以參考《諮商專業倫理:臨床應用與案例分析(第二版)》第八章🥰🥰
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馨的日常 Sin's Tea Time的沙龍
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🌟 「馨的日常 Sin's Tea Time」是一個溫暖的小天地,讓我們一起品味生活的細節與智慧的分享。在這裡,馨將與大家分享她的日常點滴,包括學習與成長的故事、參與各種研習的心得、以及閱讀書籍中的啟發與感動。
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