2024年風專筆試筆記-3

2017 EULAR/ACR classification criteria for adult and pediatric IIM，以下何者為非？ (A) Age of onset of first symptom assumed to be related to the disease >=40 years (B) Neck extensors are relatively weaker than neck flexors (C) Gottron papules (D) Muscle biopsy features---presence of rimmed vacuoles

根據2017 EULAR/ACR分類標準，年紀大於等於40歲會獲得2.1分，neck flexors弱於neck extensors會得到1.9分，Gottron's sign會獲得2.1分，與inclusion body myositis相關的rimmed vacuoles會獲得3.1分，因此錯誤的選項為(B)。分類標準主要包含：年紀、近端無力、皮膚表徵 (Helitrope sign & Gottron's sign)、anti-Jo-1 ab、抽血數值異常(CK、AST、ALT、LDH)、肌肉切片。

Lundberg et al., Ann Rheum Dis., 2017

以下關於肌炎自體抗體Anti-MDA5 antibody的敘述述,何者不正確？ (A)臨床常有典型肌肉無力的症狀 (B) 臨床常有皮膚潰瘍(cutaneous ulcerations)與掌面紅斑(palmar erythema)的症狀 (C)亞洲族群有此抗體者與rapidly progressive ILD (RP-ILD)有關| (D)血中ferritin 高，預後差

答案為(A)。(A) Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis的肌肉症狀通常不太明顯，甚至並沒有任何症狀。 (B) skin ulceration是Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis最典型的表徵，經典的樣貌是deep, pouched-out, painful skin ulcer，其他的dermatomyositis反而不常見到這個表現，過取有中國的研究指出1/3的MDA5+ DM病人會出現skin ulceration，這些病造成出現的位置在Gottron's sign常見的位置，包含PIPs、MCPs等等，但也可以在胸口、背部、手臂等其他地方。Palmar erythema也是Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis的皮膚表徵之一，主要出現在metacarpophalangeal & proximal interphalangeal joints，也可以出現ulcer。 (C) ILD是Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis重要的表現之一，盛行率為40-100%，其疾病特徵就是快速進展，MDA5-DM-associated RP-ILD也是此被病人主要的死因，過去的統計也發現MDA5-DM-associated RP-ILD在東亞族群的比例高於白人。 (D) 過去研究指出ferritin和疾病嚴重度及活性相關，同時數值越高預後越差。

Lu et al., Nat Rev Rheumatol., 2024

關於 Idiopathic inflammatory myopathy(IIM) associated cancer risk and screening ，下列何者敘述較不適當？ (A)Inclusion body myositis 較不需要常規 cancer screening (B)Anti-TIF-l antibody 陽性有較高的 cancer risk (C) Dysphagia or cutaneous ulceration/necrosis 和 IIM related cancer risk無關 (D) Anti-synthetase syndrome 有相對低的 cancer risk

正確答案為(C)。 (A) 2023 IMACS guideline for IIM cancer sceening中提到IBM的病人不需要常規進行cancer screening。 (B) 根據過去的文獻顯示anti-TIF 1-gamma和anti-NXP2 antibodies都有較高的cancer risk。 (C) 根據過去的文獻顯示，moderate to severe dysphagia和cutaneous necrosis這些臨床表現是high cancer risk的表現，其他也包含年紀大於40歲及治療後仍保持較高的疾病活性。 (D) 根據文獻表現，anti-Jo-1和 non-Jo1 ASSD antibodies都屬於low cancer risk factors。

Oldroyd et al., Nat Rev Rheumatol., 2023

63歲女性，2年前雙手伸側有linear erythema，手指關節疼痛，沒有肌肉無力。Skin biopsy：interface dermatitis，DIF negative。使用low dose steroid，azathioprine and plaquenil後穩定控制。抽血 ANA:160X，ENA screening negative，anti-MDA5+++，HRCT和肺功能檢查正常。下列關於此病患敘述，何者不正確？ (A)該病患可能是 amyopathic dermatomyositis (B) Anti-MDA5 dermatomyositis 病患一定會有 rapid progressive ILD 且預後差 (C) Anti-MDA5 antibody titer 可以用來 predict disease outcome 與 treatment response (D)MDA5 是 cytosolic protein for anti-viral host immune responses

答案是(B)。 (A) 雖然Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis確實可以是amyopathic dermatomyositis，但這個病人並未診斷為IIM，因此本選項並非最佳選項。 (B) 看到"一定"大概就會是錯誤的，ILD在Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis的盛行率為40-100%，過去的統計也發現MDA5-DM-associated RP-ILD在東亞族群的比例高於白人。(C) 根據2024的nature回顧文章，anti-MDA5 antibody的titer確實與疾病活性有關連，titer越高越糟，同時也越容易replapse。 (D) Retinoic acid-inducible gene I (RIG-I)-like receptors (RLRs)是一種細胞質中的RNA sensors，此家族由三個受體組成：RIG-I、melanoma differentiation-associated protein 5 (MDA5)、laboratory of genetics and physiology 2 (LGP2)，負責病毒感染後的免疫反應。

Lundberg et al., Ann Rheum Dis., 2017

Lu et al., Nat Rev Rheumatol., 2024

Rehwinkel & Gack, Nat Rev Immunol., 2020

有關 Sjogren's labial salivary gland 切片，何者為非？ (A)大多為CD8+ T cells和B cells (B)大多為CD4+ T cells和B cells (C)少數為Plasma cells (D)少數為 Natural killer cells

答案為(A)，Kelly's textbook of rheumatology 12th edition 1277頁指出，在primary Sjogren's syndrome的labial salivary gland bx中，90%會由CD4+ T lymphocyte和B lymphocyte組成，因此(A)錯誤、(B)正確，剩餘10%會由CD8+ T lymphocyte、FoxP3+ Treg lymphocyte、CD56 NK cell、macrophage、plasma cell組成，因此(C)、(D)正確。

文郁是55歲女性，最近半年，她覺得嘴巴容易乾燥，好像火氣很大的感覺。平常因為一直用電腦的關係，所以眼睛也會乾乾澀澀的，她已經習以為常。直到最近因為牙齒一直出狀況蛀牙，牙科醫師問她有沒有糖尿病？她說應該沒有，但是自己也不是很確定。牙科醫師告訴她，她的牙齒有點蛀得不尋常,建議她去給風濕科醫師檢查一下。文郁到你的診間來就診。你聽完她的敘述以後，決定詢問一下相關口乾的原因和相關症狀，以下關於評估過程的敘述，何者敘述不正確？ (A) 反覆的嘴巴乾，除了容易造成蛀牙等問題以外，也可能會引發黴菌等等的生長，例如 candidiasis。病人在敘述口乾的時候，檢查其口腔内部的狀況也是可以協助分析是不是真的有口乾的問題。 (B) 由於嘴巴乾是糖尿病控制不好的可能表現之一，詢問關於是否有糖尿病，並且加以檢測血糖是必要的。糖尿病也可能會造成parotid gland 腫大等等類似 Sjogren's syndrome 的情形，必要的時候需要用 parotid gland 切片來作鑑別診斷。 (C) 文郁的症狀如果要確診為 Sjogren's Syndrome，除了糖尿病還要再排除其他常見的內科問題，例如C肝、HIV感染、以前有沒有接受過頭頸部放射治療，IgG4 disease、amyloidosis 或是 sarcoidosis 等等，因此詳細的問診和理學檢查也是不可活缺的。有很多免疫疾病也可能會造成 secondary Sjogren's syndrome ，較常見的有SLE、RA、Scleroderma、血管炎等等。因此，在做評估是否有Sjogren's syndrome 的同時，也不能忘記了可能有的其他相關免疫疾病。 (D) 有許多藥物也可能會造成嘴巴乾的併發症，例如利尿劑、抗組織胺、amiodarone、三環抗憂鬱藥等等。小心地詢問相關用藥病史，也可以協助釐清可能的問題和鑑別診斷。

(A)Sjogren's syndrome常見兩種xerostomia的併發症：dental complication和oral candidiasis。(B) DM、severe hypertriglyceridemia、chronic liver disease、alcoholism也可能造成sialadenosis，一種非發炎性的腮腺腫大。Sjogren's syndrome一般會找口腔外科、耳鼻喉科醫師切inner lips一小塊下來進行，稱為labial salivary gland biopsy。 (C) 正確，其他鑑別診斷如下圖，secondary Sjogren's syndrome包含RA、SLE、SSc，大概佔RA的4-31%、SLE的6-19%、SSc的14-21%，過去也有文章提到血管炎與Sjogren's syndrome似乎也有關聯。(D)正確，相關的藥物如下圖小字，包含抗組織胺、TCA、anti-depressants、anti-spasmodics、clonidine、diuretics、estrogen replacement therapy、amiodarone。

Kelly's textbook of rheumatology

53歲女性，具asthma病史，平時因autoimmune thyroiditis，定期接受eltroxin 治療已數年。直至四周前開始發現兩眼眼窩有腫脹現象，漸漸出現有diplopia、strabismus、proptosis，腦神經相關神經學檢查超正常·眼科MRI檢查：發現有multicentral enlargement in extraocular muscles (left lateral and inferior rectus muscles, right superior rectus muscle) and sinusitis，內分泌科的檢查報告：normal levels of TSH，negative thyrotropin receptor antibody。初步免疫指標:ANA：80Sp+，ENA-，RF-，C3：79 mg/dL,C4：12.5 mg/dL，ESR: 44 mm h, CRP: 1.25mg/dL,CK:100U/L，於是會診風濕免疫科，接下來所採取的檢測，您認為是合適的? (1) 安排 CXR，檢測 angiotensin-converting enzyme，以排除是否有sarcoidosis。 (2) 檢測c-ANCA, p-ANCA，以排除是否有 gramulomatosis with polyangiitis 或 Churg-Strauss syndrome。 (3)檢測serum immunoclectrophoresis: IgG, IgA, IgM, IgG4，以排除是否有IgG4-related disease。 (4)檢測anti-acetylcholine receptor antibody, 安排 single fiber electromyography，以排除是否有ocular myasthenia gravis。

(A) (1)+(2)+(3)；(B) (2)+(3)+(4)；(C) (1)+(2)+(4)；(D) (1)+(2)+3)+(4)

答案為(D)。Graves' orbitopathy (GO)是眼球周圍組織發炎(orbital tissue infammation)最常見的原因，在21-60歲的病人中佔了約60%，>60歲的病人則占了約40%，Graves' hyperthyroidism的病人中Graves' orbitopathy則占了25-30%，GO的成因為對thyroid epithelial cells和orbital fibroblasts的自體免疫反應，TSH-R被認為是關鍵。由題幹可以得知，兩眼眼窩出現腫脹的情況並開始導致複視(diplopia)、斜視(strabismus)、眼球突出(proptosis)，證實了病人有眼球周圍組織發炎(orbital tissue infammation)，雖然有甲狀腺相關的問題，但TSH正常且沒有thyrotropic hormone (TSH) receptor (TSH-R)相關的抗體，因此優先排除Graves' diseease，以此詢問有什麼其他可能的鑑別診斷，下表提供一些會與Graves' orbitopathy類似表現的疾病，以風濕科而言，包含sarcoidosis、Sjogren syndrome,、vasculitis、IgG4RD、SLE、PsA、BD、late oonset still's disease。 (1) Sarcoidosis是一種導致noncaseating granulomas生成的發炎現象，主要出現在20-40歲的成人，眼睛表現大概佔了25-50%的病人，約20%在發病的時候會出現眼睛症狀，如果有眼睛相關症狀，超過50%的病人已經出現慢性呼吸道症狀，眼睛的症狀包含眼球突出(proptosis)、無痛性淚腺炎(dacryoadenitis, /ˌdæk.ri.oʊˌæd.əˈnaɪ.tɪs/)、複視(diplopia)、眼肌麻痺(ophthalmoplegia, /ˌɑf.θæl.məˈpliː.dʒə/)、restrictive myopathy of extraocular muscles、眼神經病變(optic neuropathy)，診斷的方式為典型的臨床表現及影像表現，超過95%的病人有intrathoracic involvement，CXR可以看到hilar adenopathy、pulmonary infiltrates，40-90%的病人會出現angiotensin-converting enzyme (ACE)升高，這可以幫助診斷，治療方式為類固醇、MTX、AZA、infliximab。 (2)目前已經有些報告指出眼球周圍組織發炎(orbital tissue infammation)與vasculitis有關係，包含Wegener’s granulomatosis、Churg–Strauss syndrome、polyarthritis nodosa、giant cell arteritis，其中以gramulomatosis with polyangiitis最為常見，GPA的病人中約有45%的病人會出現眼睛症狀，在診斷GPA時會有12%的病人有眼睛症狀，ANCA對於這些AAV的診斷有幫助。 (3) IgG4RD可以導致類似GO的變化，可以透過檢測血清中的IgG4濃度幫助診斷，但要特別注意IgG4不必然會上升，同時因為鑑別診斷中也包含lymphoma，因此檢驗immunoelectrophoresis及其他抗濃度也是有必要的。 (4) 眼科表現佔了重症肌無力(myasthenia gravis)中的15-50%，表現為fluctuating ptosis、複視(diplopia)、ophthalmoplegia，此疾病與抗acetylcholine receptors (AchR)抗體相關，因此相關檢驗相當重要(sensitivity 70.9%)，single-fiber electromyography則有更高的sensitivity (88-92%)，以本個案中，雖然眼外肌腫大並不符合此類疾病的表現，但出現複視(diplopia)的情況下，依然可以列入鑑別診斷。

Marinò et al., J Endocrinol Invest., 2020

52歲女性,最近幾個月有眼乾及口乾症狀,同時發現有右側腮腺腫大狀況,來風免科就診。檢查報告：ANA：160Sp+，SSA+, SSB-, RF-, CRP: 1.2 mg/dL, ESR: 38 mm/h, C3: 78 mg/dL, C4:12 mg/dL, IgG: 1984 mg/dL, IgA: 480 mg/dL, IgM:120 mg/dL, IgG4: 105/dL,LDH:160U/L,HBV/HCV-, Schirmer's test.3/2 mm·於是您幫她安排 Salivary gland ultrasonography(SGUS), 以下對SGUS 之敘述,您認為是正確的? (1) SGUS 可藉由 Hyperechoic point with distal acoustic shadowing and dilated salivary duct 之發現，協助區分是否有 sialolithiasis (2) SGUS可協助區分是否有focal lesion,以便對可疑病灶,進一步做biopsy。 (3) Primary Sjogren's syndrome 在SGUS 之典型影像特色為:Diffuse, inhomogeneity with anechoic/ hypoechoic areas (not compressible by the probe; generate few or no echoes) (Score 2-3) ㆍ(4) Sarcoidosis 或 Amyloidosis 在 SGUS 下的影像特色·無法與primary Sjogren's syndrome 做出區分。

(A) (1)+(2)+(3)；(B) (1)+(2)+(4)；(C)(2)+(3)+(4)；(D)(1)+(2)+(3)+(4)

答案為(D)。根據前面的敘述，SSA+搭配上Schirmer's test.3/2 mm，可以診斷病人為Sjogren's syndrome，本題主要考相關的超音波發現。 (1)經典的 sialolithiasis 的超音波表現為hyperechoic focus with posterior shadowing，是用來鑑別診斷重要的工具，一般來說sialolithiasis主要出現在submandibular gland (72-94%)，但Sjogren's syndrome更常出現在parotid gland。 (2) 超音波不只對於Sjogren's syndrome有幫助，對於鑑別診斷也有幫助，因此如果有疑似其他原因造成的病灶，是可以考慮進行biopsy確認，但特別注意如果是為了診斷Sjogren's sydnrome而進行biopsy，是進行lip biopsy。 (3) 根據OMERACT的敘述，grade 2為moderate inhomogeneity with focal anechoic/hypoechoic areas，grade 3為diffuse inhomogeneity with anechoic/hypoechoic areas occupying the entire gland suface or fibrous gland，符合此敘述。 (D) Lorenzon et al., Open Access Rheumatol., 2022文中提到 "Infiltrative conditions, such as sarcoidosis and amyloidosis, can cause SG enlargement, with a pattern on US similar to that seen in pSS."

Lorenzon et al., Open Access Rheumatol., 2022

34歲女性，三個月前因急性視力缺損，四肢無力/感覺喪失及膀胱功能障礙,被診斷為Neuromyelitis optica spectrum disorder(NMOSD)。曾於他院接受過大劑量 Glucocorticoid 及Azathioprine 治療。然這一兩天又出現急性視力喪失與下肢無力，於是至急診就診，並緊急照會眼科，神經内科與風免科。MRI發現:increased signal within the left optic nerve; a 2.1cm T1 hypointense, T2/FLAIR hyperintense periventricular lesion in the left frontoparietal centrum semiovale; intra/extra-medullary spinal cord enhancement with edema from C5-T1。CSF study 排除infection/lymphoma/ oligo-clonal bands。檢查報告：:ANA:160Sp+,SSA+,SSB-, RF, anti-dsDNA-, WBC: 13,600 /uL, CRP:3.1 mg/dL, ESR: 68 mm/h, positive AQP4-IgG antibody:124 U/mL, HBV/HCV-，您建議給予 High-dose intravenous methylprednisolone (1gram daily for 3 days) + plasma exchange (5 cycles)，以下對 NMOSD後續治療的想法，您認為是合適的？ (1) 可在眼科或神經內科醫師協助下,申請健保保给付之 Satralizumab 或Inebilizumab。 (2) 可以考慮先自費使用Rituximab。 (3) 可以考慮使用 Eculizumab (antibody that binds to C5 and inhibits the formation of C5b-induced membrane attack complex)，然自費價格昂貴一般人難以長期負擔。 (4) 過去小型研究發現,治療Multiple sclerosis 之Natalizumab ( antibody against alpha 4-integrin), 對治療NMOSD 有效，可以考慮 off-label使用。

(A) (1)+(2)+(3)；(B) (1)+(2)+(4)；(C)(2)+(3)+(4)；(D)(1)+(2)+(3)+(4)

答案為(A)。(1)根據健保給付條文，NMOSD + AQP4 ab(+) + 三個月的傳統治療(AZA、MMF) + 一年內兩次發作，本病人符合以上所有內容，由於限制由神經科或眼科醫師開立處方，因此可以與NEURO、OPH合作開藥，satralizumab (FDA, EMA, and Japan核可): 120 mg SC at weeks 0, 2, and 4，維持劑量為120 mg Q4W，inebilizumab (FDA and EMA核可): 300 mg IV*2 Q2W，維持劑量為300 mg IV Q6M。 (2)Rituximab可以降低NMOSD的復發率，目前健保沒有給付，劑量為1 g*2 Q2W or 375 mg/m2 QW for 4 weeks，之後維持劑量為1 g or 375 mg/m2 Q6M。 (3) Eculizumab可以降低NMOSD的復發率，目前健保沒有給付，eculizumab (FDA, EMA, and Japan核可): 900 mg IV QW*4 ，一周後給1,200 mg，維持劑量為 1,200 mg Q2W。 (4)雖然natalizumab、alemtuzumab、fingolimod、interferon-beta是用來治療multiple sclerosis的藥物，但這些藥物用在NMOSD可能無效甚至有害。

健保給付條文

血管炎通論題，下列何者錯誤？ (A)Chapel hill classification … (B) 原選項較長，後半句說AAV 使用complement inhibitor 無效 > 錯

(A) Chapel hill classification就是下面那一掌有名的圖片，此classification將血管炎分為大中小血管血管炎，large vessel vascultitis包含Takayasu arteritis和giant cell arteritis，medium vessel vascultitis包含polyarteritis nodosa和Kawasaki disease，immune complex small vessel vascultits包含cryoglobulemic vasculitis、IgA vasculitis等，而ANCA-associated small vessel vasculitis包含microscopic polyangiitis、granulomatosis with polyangiitis、eosinophilic granulomatosis with polyarngiitis。 (B)這題在考ADVOCATE trial，由於AAV的致病機轉中，會活化alternative pathway導致 terminal C5a production，因此使用口服Avacopan，這是一種small-molecule C5a receptor antagonist，在三期試驗中，結果顯示其效果在第26週與持續降低劑量類固醇相比並無差異，而第52週則有達到顯著效果，效果的定義為維持remission，因此此答案為錯誤。

Jennette et al., Arthritis Rheum., 2013

Jayne et al., N Engl J Med., 2021