保險理賠爭議-不是以前得過就逕認為"帶病投保"
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最近有一則判決(臺灣臺北地方法院111年度北保險小字第8號判決)認定縱使在投保前短期間內有發生與後續理賠相同疾病，因可認原罹患之疾病已痊癒，嗣後縱然再生相關疾病尚非得認帶病投保(保險法第127條參照)
法院理由概為：
- ＂依臺大醫院上開回復意見表所載，原告於110年7月26日診斷罹患之ＯＯ已於111年1月7日前治癒，而原告係於111年2月7日向被告投保系爭保險，即原告並無被告所辯稱之帶病投保之情事。故被告依保險法第127條規定拒絕給付保險金，核屬無據。＂
- ＂原告於11年3月2日由醫師診斷確診ＯＯ，原告於110年7月26日診斷罹患之ＯＯ已於111年1月7日前治癒，已如前述，即原告於保險期間經醫師診斷罹患第二條約定之ＯＯ，且於本契約生效前三十天以內，未曾罹患相同之ＯＯ，依系爭條款第4條約定，被告即應依系爭保險契約定額給付法定傳染病補償保險金50,000元
小結：本案非屬金額高或有複雜事實狀況，然此屬保險公司常逕為拒賠之案件類型，亦即如果投保前就有擬申請理賠之相同或相關疾病，常有拒賠之理賠爭議，實則，保險公司應依其保險專業及聘請專業醫師意見，區分疾病類型及其痊癒可能性為綜合判斷，否則一律都拖到被保險人提起訴訟，再由醫院鑑定，除對於被險人權益保障不足，更導致其１０％利息持續累計，對於公司治理而言也非正當！
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小析因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱，於2020年間陸續在四家醫院住院治療，共計住院115天。小析向保險公司申請理賠住院醫療保險金及出院療養保險金，但保險公司以不符合「必要性住院」拒絕理賠
台灣人壽開了第一槍，將規則改為，一年一約，且不保證續保，至於其它公司是否會跟進，還需觀望，
但若走向是如此，不但保險業務更難生存了，對保戶也是相當不利。
在事故發生之後，更需保險的時候，保險公司有絕對權力拒保。
例如罹癌後，也許就不續保，之後可能的癌症復發、移轉，就沒了保險保障
（這邊指的是實
金管會近日對保險法提出修正草案，起因在於最高法院民事大法庭108年度台抗大字第897號裁定，明確肯定「保單價值準備金」得為強制執行標的，導致不少債務人的人壽保險契約遭受法院終止。來看看這號裁定為何引起重視？
本文探討住院必要性的判斷標準，包括主觀說、客觀說和折衷說。理賠實務中，治療必要性常成為拒賠理由。金融評議委員會多採客觀說，由第三方專科醫師判斷。葉啟洲教授提出折衷說，尊重主治醫師判斷，但若不符醫療常規，可由保險公司舉證推翻。本案中，主治醫師認定住院有必要，保險公司應依約給付保險金
明明醫療實支實付限額還夠用，保險公司卻說：因為醫院收據費用都開在「醫療費用」項目，所以無法採用手術費限額給付...但我明明是動手術的花費啊，為什麼不能用手術費理賠？？？？
本篇文章介紹保險契約理賠時效規定，提醒被保險人應留意時效起算點，並闡述最高法院對保險契約條款解釋的最新見解。
📋撰文：高雄律師，王瀚誼律師事務所。
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Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
三、預防之方法。
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Ａ：
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二、乙說：不合理。
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