閱讀｜凝視死亡的公開課
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凝視死亡的公開課：思考死亡，是為了活得更好！
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第八章 生物醫學問題與安樂死
■ 安樂死
今天的安樂死定義和古希臘的「舒適的死法」和「溫和的死法」的意義是不一樣的。現在的意思是控制死亡的進程——加速或推進死亡。今天，病人和家屬需要更多的醫療護理，並要求控制臨終的過程。這反映出西方社會的一大趨勢是人們希望獲得更多控制權。在澳洲、加拿大、美國、英國和歐洲及世界的其他區域，人們害怕不能以一種溫和和舒適的方式死去，害怕死亡「不受自己控制」。
安樂死這個詞語最初僅指善終，但在現代社會卻意味著不帶任何擔憂和痛苦的死亡，而這往往需要借助藥物的使用。最近它的意思變成了「無痛死亡」——為了減輕一個人的痛苦而故意結束他的生命。
根據一家安樂死網站的研究，生命同盟將安樂死定義為「任何結束沒有生存意義的病人的生命的作為或不作為」，而自願安樂死協會則將其定義為「醫師使用藥物或注射使臨終之人無痛苦地結束生命的安詳的死亡」。
■ 生命神聖與生命品質之爭
人們通常會從生命意義的兩個方面來考慮。一方面強調生命的神聖，而另一方面則強調生命的品質。
◆ 生命的神聖性
從生命神聖性的角度看待安樂死的人認為所有「自然的」的生命都具有內在的意義，應被視為是一份神聖的禮物，因此，人類有責任延長生命。
◆ 生命的品質
從生命的品質的角度看，品質這一概念甚至更難定義。誰能決定什麼時候的生命是有品質的呢？品質是一個相對概念，隨著一個人的成長過程及社會環境的影響不斷變化，其含義往往也會發生變化。如果你不幸癱瘓、失明或者失聰，你的生活的品質難道不會降低嗎？不過，也有許多殘疾人過著有目標、有意義的高品質生活。
堅持生命品質觀點的人們認為當生命不再具有品質或意義時，應該選擇死亡。對一個人來說是有品質的東西對另一個人來說也許就沒有意義。比如，一些人如果處於永久的癱瘓狀態會覺得生不如死，而有些人會在那種情況下找尋到意義，認為自己過著高品質的生活。有的人會覺得無法行走則意味著生活失去了品質，從而選擇死亡；而有的人也許無法承受生命中的一些脆弱性，認為那樣的生活是毫無品質可言的，所以選擇死亡。
安寧運動注重生命的品質，因為其目標是讓病人在臨終之際活得有尊嚴。臨終關懷的哲學理念認為每個人都應沒有痛苦地死去，有權掌控他們自己的生命。
儘管先進的醫學技術可以延長生命，但也會降低生命的品質。因此，在很多支持生命品質的人看來，現代技術是一種詛咒。支持生命神聖性的人將先進的醫療技術視為一種積極的發展，因為無論生命的品質如何，生命的長度得到了延伸。
伊萬．伊里奇縱觀科技對死亡的所有影響，闡述了這種進退兩難的困境：
如今，那些病入膏肓的人是被保護得最好的，防止死神將他們帶走。社會透過醫療系統決定一個人死前要經歷什麼樣的侮辱和摧殘，而社會的醫療化也代表著自然死亡的終結，西方人已經失去了決定自己生死的權利。人類的健康和自主權已經被剝奪了。技術的死亡戰勝了自然死亡，機械性的死亡戰勝並摧毀了其他所有的死亡方式。
■ 滑坡論證
人們經常反對積極安樂死的理由是所謂的滑坡論證。他們認為保留一些治療的原因同樣也是社會不讓沒有價值的人接受治療的原因。人們還進一步指出，如果一個社會希望其所有成員都有主動安樂死的權利，那麼任何一個人都有被殺的可能。
第九章 自殺與其他突發性、非自然、創傷性死亡
■ 對自殺態度的轉變
在古羅馬帝國，自殺行為在社會上是被人們接受的，直到一些奴隸開始實施自殺，這種態度才開始改變。因為奴隸的自殺會造成嚴重的經濟損失，自殺就被規定為一種危害國家的犯罪。
■ 定義自殺行為
自殺的含義一直是有疑問的。對自殺的一種定義是一個人基於殺死自己的意圖而故意實施的自我結束生命的行動。大多數定義中都有的因素包括自己實施、行為有致命性的後果、想死的意圖或希望。定義中的意圖部分比較難界定，因為意圖是區分意外和自殺的關鍵。因此，我們可以把以下幾種人列為有可能實施自殺的人：
- 一個菸民，知道衛生局局長已經把吸菸定為誘發肺癌的一個主要原因。
- 一個知道在每場比賽中都有人可能會死但仍舊參加比賽的賽車手。
- 一個自身需求不被滿足，透過吃大量安眠藥來喚起別人注意的人。
- 一個不繫安全帶的人，儘管研究表明繫安全帶能夠降低車禍中的死亡率。
- 一個有心臟病還是不停地吃高脂肪食物的人。
- 一個處於癌症末期卻拒絕化療和手術的病人。
- 一個吃得太多或太少以致健康受到影響的人。
- 一個有高血壓卻不吃藥，不控制飲食，也不鍛鍊的人。
- 一個酗酒吸毒的人。
或許我們大多數人不認為上述的這些人有自殺的傾向。我們更關心這些被討論的人是否有故意殺死自己的意圖。自殺意圖可以分為兩種：暗示的意圖（行為人的行為本身暗示出的意圖）和明示的意圖（行為人直接表達出來的意圖）。前者通常難以判斷。對不同的人來說，自殺企圖有不同的含義，但總的來說，不管有沒有自殺的意念，自我傷害行為都被視為有自殺企圖的體現。
■ 對於自殺的理論觀點
為什麼人會自殺呢？不論是基於個人還是群體來考慮，自殺的個人和社會文化的因素如此複雜以至於我們很難給出確切的解釋。從醫學角度來看，自殺是一種不正常的需要診治的行為。但是，對像神風隊隊員、投炸彈的恐怖分子或任何一個為了組織和事業犧牲自己生命的人來說，自殺是一種責任甚至是榮譽，這時候更應該從社會和文化層面看待自殺的動機。社會學家對自殺研究做出的最大貢獻就是提供了社會學觀點——堅持把自殺現象視為社會因素導致的結果。在社會學家看來，自殺只能在共同的社會價值觀、共同的信仰和共同的社會互動模式環境中才能被理解。
◆ 涂爾幹的理論
- 利己型自殺。當個人和社會脫節分離，比如一個人被置於一個特殊的類別中（如名人和明星），他們和社會整體的聯繫不那麼緊密時可能發生這種自殺。
- 利他性自殺。當社會整合過於強烈時（個人過分關心集體），個人願意為群體利益而死，比如二戰中日本的神風隊隊員，紐約、倫敦和馬德里恐怖攻擊中的恐怖分子，和很多城市街上發生的自殺炸彈客。
- 失範型自殺。這種自殺發生在社會混亂時，人們失去制約自己的制度和規範，對社會機制的失衡感到失望，比如股市崩盤後自殺的人和因經濟萎縮突然失業而自殺的中年人。
- 宿命型自殺。這種自殺提出時較晚，但近來引起了更多關注，它起因於社會規則對個人的過分壓抑和管制。社會對個人自由和價值的壓制使一些人感到絕望而自殺。
近年來，日本的「過勞死」現象（過度勞累工作導致死亡）引起了廣泛關注。這是一種利他型的自殺。這種對過度工作的痴迷最先出現在一些中年男性身上，他們超長時間工作，以致過度疲勞，通常死於心血管併發症。這些人透過努力工作來表現自己對公司的忠誠，自願加班，過度融於集體。很多人在休假不工作的時候會感到罪惡。他們為了公司的利益死於壓力和過度勞累。日本政府正在採取措施解決這一問題，鼓勵公司提供健身專案來減輕員工壓力。
◆ 衝突理論
馬克思指出，資本主義讓勞工與自然、與他們的工作和其他人彼此分離。除此之外，勞工們不允許有任何創造力，他們永遠不會意識到自己的全部潛力，所以異化導致了自我的迷失和自我意識的缺乏。例如裝配線上的工人在八個小時中不斷地重複同樣的工作，他們很有可能會有異化，然而手中拿著原始材料的工匠手藝人製作著一件完整的產品，他們可能不容易產生異化。
一段時間後，這些持續的異化可能會導致無助感和絕望感。在資本主義社會，一些人應對這些異化產生的難以忍受的情緒的方式是自殺。
◆ 存在主義觀點
存在主義哲學承認人的存在是有限的，我們必須面對死亡，每個人必須為他自己的行為和道德選擇承擔責任。這種對死亡的預期影響著日常的行為，影響了對死亡和生命聯繫的理解。從存在主義的觀點看，可以想像到自殺者在自殺危機中面對死亡時，很可能會意識到自己的孤獨、對自身經歷的責任感。選擇死亡被認為是合理的，因為它與選擇生存一樣都是思考後的結果。
有人認為自殺者不關心他拋下的生者，這種想法很難理解。自殺粉碎了人們的一些基本假設，那就是人們認為世界是有意義的、充滿仁慈的、每個人都是有價值的。自殺未遂者可能會感覺到來自社會的譴責。
■ 理性自殺
儘管自殺通常被認為是心理疾病的產物，或是那些並不想死的人的絕望呼喊，自殺也可以被認為是一種理性的行為。事實上，自殺可以被認為是對死亡最單純的控制形式。根據查理斯．麥克漢姆的說法，理性的自殺有兩大基礎：對避免不必要的折磨的渴望和對實現自主和自決的渴望。斯蒂芬．基尼和同事認為，評定自殺是否為理性（因此不應被阻止）需要滿足以下條件：當事人必須一直處於令人絕望的醫療環境，可以自由做出決定，做出決定的過程必須合理的，應當有心理健康專業人員的測評。
理查．布安德認為，企圖自殺的人顯然是在選擇不同的未來世界——在一小時或者幾小時後死亡，或者在之後某個時間點死亡。儘管一個人無法知道未來究竟會發生什麼，但是可以確定他們遲早都會死亡。未來做出最好的（理性的）選擇，一個人需要回答的基本問題是當所有個人願望被考慮在內，在合理利用資訊的情況下選擇哪個方案。現在這不僅僅是偏好的問題而已。
當然，一個人的渴望、厭惡和偏好可能會很快改變。當一個人處於絕望的狀態，只有他無法得到的東西——失敗的愛情或是失去的工作——才能合他的意。時間的流逝很可能顛倒所有的這一切。如果一個人今天單單按照自己的喜好行事，當絕望感超過他能承受的範圍，那麼死亡比生活更讓人嚮往。但是如果一個人考慮到幾週或幾年後的偏好，很多目標都是令人愉快的、吸引人的，那麼生命似乎比死亡更讓人傾心。因此，布安德認為未來世界的方案比當下的方案要好。
📝閱讀心得
這本書應是2016年出版的原文第8版，其內容偏向學術性。在亞洲社會，「性」與「死」這兩個議題相對較為避談，但它們卻與生命密不可分。關於「性」這一主題，可以參考《性的解析：美國大學性教育講義（全三冊）》，這套書或許會令你大開眼界。
而這本書雖然內容介紹較為廣泛淺顯，但其中不乏一些具啟發性的思考框架：
人們通常會從生命意義的兩個方面來考慮。一方面強調生命的神聖，而另一方面則強調生命的品質。
從生命神聖性的角度來看，支持這一觀點的人認為，所有「自然的」生命都具備內在的意義。因此，像科學、佛法或存在主義等接近否認「存在本質具有意義」的立場，實際上也可能間接否定了生命的神聖性。至於生命品質的挑戰在於，品質本身是一個相對概念，難以給出明確且普適的定義。
在古羅馬帝國，自殺行為在社會上是被人們接受的，直到一些奴隸開始實施自殺，這種態度才開始改變。因為奴隸的自殺會造成嚴重的經濟損失，自殺就被規定為一種危害國家的犯罪。
這種情況在現代臨終醫療的產業鏈中同樣存在。一些醫院高舉生命神聖性，但背後可能只是以此作為經濟利益的掩護。這也引發了一個關鍵問題：死亡的自主權是否應該被視為一項基本人權？
日常生活中的許多行為，其實也能被解讀為某種形式的「自殺」。例如，明知道外出可能遇到車禍，但你依然選擇出門；或者，明知油炸食品有害健康，但你還是享用不誤。從這種觀點看，「活著」本身或許就是一種「慢性自殺」。
如果你認為這種說法過於誇張，那麼同樣應該質疑反對安樂死的滑坡論證。不過，確實當安樂死成為醫療選項時，可能會出現類似《楢山節考》的情節：老人為避免成為後代的負擔而選擇結束生命。
然而，若從資本主義的角度出發，這種情節其實與資本邏輯高度契合：就像老闆解雇缺乏生產力的員工一樣，當老人不再具備「產值」，自然也應「被開除」。之所以未被開除，可能只是因為資本主義還能通過老人的存在間接榨取其後代的剩餘價值。
安樂死若成為合法選項，雖然可以被視為一種對抗剝削的工具，但也可能引發家屬內心的矛盾與掙扎。不過，對於獨身者來說，安樂死或許能成為耗盡存款後的一個善終選擇。
近年來，日本的「過勞死」現象（過度勞累工作導致死亡）引起了廣泛關注。這是一種利他型的自殺。
如果將「過勞死」定義為一種「利他型的自殺」，那麼「職業倦怠」也可以被視為一種「利他型自殺」。這種觀點開啟了一個新思路：「倦怠」從某種程度上說，也是一種自殺的體現，這一想法令人深思。
馬克思指出，資本主義讓勞工與自然、與他們的工作和其他人彼此分離。除此之外，勞工們不允許有任何創造力，他們永遠不會意識到自己的全部潛力，所以異化導致了自我的迷失和自我意識的缺乏。這些持續的異化可能會導致無助感和絕望感。在資本主義社會，一些人應對這些異化產生的難以忍受的情緒的方式是自殺。
「異化」與「倦怠」之間有著密切的聯繫。這裡也對《深度職場力》的技能思維提出挑戰：技能思維主張，擅長某項技能的人應該專注於該技能，並逐漸從中培養熱情。然而，細化的分工往往削弱了工作所能帶來的意義感，從而導致職業倦怠。例如，一位會計師即使會計技能精湛，也可能難以在重複性的工作中找到深層次的滿足感。
如果刻意將勞動賦予意義感，可能只是一種自我安慰的阿Ｑ精神，甚至可能陷入一種類似「平庸之惡」的表現。比如，劊子手認為自己的工作對國家有貢獻，或者將殺害異教徒視為宗教虔誠的表現。而當這種思維轉向自身，就成了「為了掩蓋慢性自殺式的無意義勞動，而賦予它一種看似崇高的意義性」。
自殺也可以被認為是一種理性的行為。事實上，自殺可以被認為是對死亡最單純的控制形式。根據查理斯．麥克漢姆的說法，理性的自殺有兩大基礎：對避免不必要的折磨的渴望和對實現自主和自決的渴望。
許多問題最終都回歸到一個核心：「是否存在理性的自殺？」 這與之前探討過的「選擇死亡是否比活著更好」密切相關。我們在為動物進行安樂死時，基於減輕痛苦的原則進行理性評估，但為何在對待人類時，卻採用不同的標準？
為什麼我們本能地假設死亡是不好的？如果你能假設未來活著可能比選擇死亡更好，那麼同樣無法否認選擇死亡可能比未來活著更好的可能性。從某種意義上說，認為「死後更好」不也是一種「正向思考」嗎？例如死後能上天堂、往生淨土、解脫輪迴。
總而言之，由於未來充滿不確定性，理性自殺的議題就像是一場沒有結果的賭局。雖然無法確定其結論，但探討死亡自主權的合理性，是一個值得深入思考的議題。
