聊癒觀景台 – 生命觀察#1

這篇這篇專業用語多，算是分享給同路人看的，內文很多英文簡寫是我們PT共通用語，而這個案例，我想應該也無法複製或重現在其他有同樣困擾的人身上，因為很多內外變化都是此個案獨有的，我能夠提供的就是整個過程我怎麼思維運作的，過程中的徒手介入都是偷吃步用問身體的，混搭了我以往學過的所有技術，像是Fascia Manipulation跟林式結構療法，連刮痧板拔罐器我都有用到，大雜燴。

關於knee ACL reconstruction post-op造成的extension lag（膝關節伸直缺失或伸直不全），我記憶中從來沒看過有人可以全好，尤其是已經術後超過一年的，不管是哪個時期的我都沒成功過，可能我孤陋寡聞，也許其他先進有辦法，但我都沒看過最後可以回復full knee extension的案例，而且過程都極其痛苦。

最近有個特殊的舞者，除了ACL重建也做了半月板修補，術後快兩年了，站立姿勢下active knee extension的ext. lag光目測就大概6~10度，這讓她長短腳骨盆歪的很明顯，她很有心，主流非主流很多醫療方式都試過了，不管是徒手療法還是輔助療法，連琴床跟阿育吠陀都做過，因為工作需求她不能再這樣長短腳下去。

我以往記得的是超過5度就應該沒救了，但很有趣的是supine時的passive knee extension end-feel是偏soft，也不會muscle guarding，似乎可以再更直一些，而且prone姿勢下的extension lag竟然比supine姿勢下還大，這就有趣了，就決定先當神棍再做回PT老本行，畢竟問介紹這個案來的自然輔助療法同伴幹嘛轉給我，我能做的妳應該都能做拉幹嘛不自己來，她也是很有趣的回我：「不知道ㄟ，我就覺得她需要給妳看看（笑臉）」。（果然是學薩滿的，這樣打發我）

真吾法開工後問她身體要給我看幾次，歐只要兩次，那就代表要碼她很簡單沒什麼事，要碼就是我幫不上忙所以不用很多次。第一次倒是沒做甚麼特別的，都是把以前受的外傷整理整理，包含開刀的疤痕影響那些，做完後看看角度有沒有直接變化，嗯……沒變。

不意外，反正我做的本來就只是排除障礙讓她自我恢復變好而已，通常真吾法後可以馬上有症狀或外顯變化的，我覺得都跟肉體層次上神經或體液系統的關聯較大，而沒有馬上變化的，不是有更深層非肉體層次的事，就是肉身上的實體組織已有甚麼物理化學變化，要變動那些變化就還是得照著這個世界的物理化學法則走，不過這時候聽其所需做些外力介入，通常可以更快突破障礙，那就變身做回八百年沒做的ortho manual PT，看看有甚麼我可以做的。

照慣例直接先沙袋passive加壓配合isometric knee extension，出乎意料的竟然沒有很不舒服（有過contracture去被拉角度的人一定知道那有多不爽），而且會分區出現不同的拉扯感，也可以越來越直，我當下就覺得她應該不是關節內部已經有脂肪填充或是疤痕組織的那種真extension lag，可能是關節外軟組織相關的阻礙。

拉了三分鐘後，直接偷吃步問她身體想要我做些甚麼徒手介入，要我做的幾乎都是為了關節周邊的層次滑動，做完起來走動目測明顯更直，但動一動後會緩緩地彎回去，這下就很篤定了，我檢查了她的膝關節穩定，相關的translation測試全部都沒過關，而且passive rotation stability跟好腳差距太大了，加上她患側腳的ankle dorsiflexion幾乎是零度，我認為她是關節動作控制不良，instability造成的關節受限，這種沒第二句話就是要去找會做Kinetic Control的PT設計動作給她練，但我會的KC已經都還給Mark了，就請她去找Daniel學長幫忙，回家每天壓角度，下周再看變化。

相隔一周後再見，我覺得沒更直似乎還變更彎，學長要她練習的回家作業我研究了一下，我猜是在練習練習hip extension跟post. Thigh 之間的互動control，讓身體後側鏈可以更有效控制tibia rotation的樣子，只是我不懂怎麼得出這個結論的，畢竟當初KC上課我幾乎都在睡，後來臨床也都沒在用，那時候太迷林式結構療法了，十幾萬學費等於全部都丟水裡，而且當初還是借錢去上課的，現在想想真浪費。

第二次的真吾法過程就很好玩，細節就不一一詳述了，最大的發現是她的「活力」變很小，反覆跟她對話推敲才知道，原來是四年前做了某個決定讓她內部的活力直接下降，而低活力也造就了她的下半身恢復受阻。告知此發現並請她內心做新的決定後，骨盆到腳就馬上開始自己扭來扭去內部重組了，我都不知道原來人的股骨可以被扭這麼多圈！

再從神棍變身PT老本行，照其所需的給予不同徒手操作後，嚇！passive knee extension竟然可以full extension了，而且end-feel竟然是firm接近bone to bone！但奇怪的是，個案還是覺得有一點點差異，沒有跟健側腳一樣，這在我要她做一個functional test（注：兩腳踮腳尖踮到最高大步走路）時感受最明顯，步距相同時健側交替到患側會有明顯落差感，怪。

回到治療床上檢查，supine兩腳直放，兩邊膝窩接觸床面的空隙都一樣大，passive knee ROM也都一樣，這不對阿……，但在prone腳掌垂出床外時就有明顯差異，患側腳無法像健側腳一樣小腿前側接觸到床面(如示意圖)，我在她兩側knee cap上緣都墊高一些，高到健側腳小腿也離開床面，等於兩條腿都被我擺位擺成hip extension快10度了，想要對比看看是不是膝蓋哪裡還有限制。

但在我控制ankle感受膝關節後側張力時，我竟偶然發現健側腳可以倚著膝下墊高處，整隻腳一整根做出蹺蹺板的動作？！文字有點難以形容（這整個過程我都忘了要拍照錄影），簡單來說她的健側腳hip可以在不動到pelvic的情況下，做出相當大幅度的femoral head posterior glide，而且是可目測的，那也就是說她的hip joint capsule真的是很鬆，不管是前側還是後側關節囊原本都很鬆。我靈機一動比較了兩邊hip joint play，果然患側腳的j’t ant. movement跟健側比幾乎可以說是沒有，前側有什麼東西擋住不讓femoral head前移了，我再次偷吃步，問她身體要我做什麼可以解放hip j’t ant. movement，做完大驚喜，所有檢測都過了！兩腳不管靜止狀態下還是動態都一樣長短了，搞半天最後的受限來自於她原本應該有的hip j’t overstretch沒有了 囧

個案說她從小學舞到大，以前兩隻腳都可以knee hyperextension，開完刀發炎疼痛很久後就發現患側腳再也伸不直，術後負責照顧她的PT也一直很納悶。對照她的KC訓練作業，也很巧的都在練hip ext. control，這讓我想起以前有個假說，有人認為knee extension lag是hamstring跟quadricep兩者之間的長短張力不均（如圖），後來就會造成骨關節型態差異，衍伸此假說來看， hip j’t 受限或許可以解釋為因knee j’t instability所後續造成的，至於這樣的受限是在她開刀前還是開刀後才有，就不可考了，因為個案回憶第一次膝蓋受傷是很多年以前，之後都有陸陸續續扭傷膝蓋，一直到兩年前才決定動刀修補。

總的來說，以病史跟結果回推的話，我認為她的膝關節伸直不全可回復真的是福報，畢竟一開始就處在內部活力不足的情況，讓她術後恢復不良immobilized太久，以她原始的關節活動度，這反而造成下肢多關節控制不良，op處周邊聯合scar也衍生出了不少軟組織受限。所以找回自身內部的活力去推動自我療癒，同時間搭配不同的徒手相關技術跟動作控制訓練，加上她之前自己做過的那些努力，成了我第一個見到的膝關節伸直不全痊癒個案。

感激、萬幸。