在最困難的地方，我們開始心理治療│《僵局與詮釋》書評

2023/03/28閱讀時間約 5 分鐘

英國克萊恩學派的大將赫伯特‧羅森費爾德 (Herbert A. Rosenfeld) 的《僵局與詮釋》一書，是我當年醫院實習期間的參考讀物之一，因為在病房或治療中心工作的，就有不少是被診斷為邊緣性人格或精神病 (思覺失調及雙相情緒障礙症) 的個案。

多年後再讀一遍，我仍須誠實說：「這本書不容易讀！」

Rosenfeld 試圖去描述的是精神病人──以及每個人隱藏至深的精神病性質──的移情裡，那些被他稱為「摧毀式自戀」(destructive narcissism) 的機制與動力。

這對大部份沒有相關臨床經驗的人來說，單純要從文字去構想，可能只能來一場有趣的白日夢。

而對於臨床工作者而言，我認為面對的困難亦不少，因為我們身上背負著治療的責任，書再難也得認真讀。首先是要接受 Rosenfeld 對精神病患者的內在世界的構想，然後使用他的語言（即克萊恩的「投射-認同」) 去理解治療的過程，試著用這套方式去跟病患工作，在他們還願意留下來治療的情況下，再回頭比較與驗收，繼續匍匐前進。

不過，結論說在前──其實我認為無需理會讀不讀得懂、讀者也無需硬吞那些學派語言，重要的是感受到 Rosenfeld 面對困難個案時的態度，就完全值回書價了：「病患總是試圖溝通他想法，因此我盡量以開放的態度面對他們，並渴望這開放的態度能使病患繼續想跟我溝通。」(24)

Rosenfeld 決不把精神疾病單純歸因於腦袋或天生的缺陷，以便訴諸藥物治療，他堅持這裡有個混亂的幼年心智努力在表達自己，而精神分析治療是能夠藉由理解精神病人，日復一日地詮釋出他們內心的運作，直到他們能夠內攝治療師更為健康的人格與思考功能，繼而告別精神的困擾。

總是保持對困難病患的興趣，以開放態度去理解他們的內心，我相信這是任何一個治療學派都會推崇的價值。

接下來，我試圖為那些打算投身無涯學海的讀者引個路。既然 Rosenfeld 從最困難的精神病人入手，我認為有效閱讀並理解本書脈絡的方法，就是從最理論性艱澀與冗長的章節，即作為回顧的附錄一〈精神分析對精神病狀態的治療〉開始。

Rosenfeld 文初就問道：「（治療師）是因為不了解精神病患，而改變精神分析治療方式，還是因為他相信他對精神病患的心理病理有了更深入的理解，而此理解帶來技巧上的改變。」(337)

為何他要這樣問？因為精神分析最代表性的治療方式就是「移情分析」，因此，當一些治療師決定改變傳統精神分析治療方式時，在說的是「這群病人無法對治療師產生移情」。

Rosenfeld 認為「無法移情」是不了解精神病患的表現 (其實在暗婊佛洛伊德)，相反，他認為精神病患是可以和治療師形成移情關係的，即使這個移情不太穩定 (Federn)、需要先詮釋自戀才能發展起來 (Abraham)、或不詮釋它而改為去共演它 (Clark)。(344-45)

這些分析師因著「對精神病患的心理病理有了更深入的理解」，各自發展出修正的治療技巧，如拋棄自由聯想和分析阻抗 (Federn)、要仿製早年全能魔幻的母嬰接納式關係 (Fromm-Reichmann)、強調「治療共生」而先放下口語的移情詮釋 (Searles)。(355-362)

經過對不同學者落落長的文獻回顧，Rosenfeld 其實最後還是一個重點：回到英國克萊恩派別對精神病患的治療觀 (這邊則有點暗婊 Winnicott 不再堅持克萊恩的觀點)。換言之，他認為治療師能夠用語言詮釋，來處理「精神病式移情」──主/客體的混淆、強烈的投射-認同、惡性自戀下的全能控制與極度嫉羨的攻擊……

在修辭上，Rosenfeld 當然是寫「Segal、Bion 和 Rosenfeld 強調分析師不需要改變態度，只要在技巧上稍做修改即可」(374)，但我藉由 Rosenfeld 對他老師的「克萊恩情結」著手，唸完全書後的感受是：

這些修改其實只是針對個別個案的技術性微調，而非那種至關重要的「原則性問題」、或實在意義上的「技術性改變」。
因此，我認為 Rosenfeld 真正想要強調的是：正正由於對精神病患的心理病理有了更深入的理解，所以我們才「無需改變」克萊恩式的分析工作態度！！

從上述觀點出發，回頭唸第三至四部份的「自戀」及「投射-認同」的臨床資料，我希望讀者會更知悉 Rosenfeld 治療精神病患的技術立場、記得這只是諸多介入方法中的一種、釐清使用它的原由、以及能夠對一些修辭所造成的困惑 (好比，為何 Rosenfeld 強調治療是個雙向的歷程，但許多時候他詮釋起來又這麼單向？) 擁有一種後設的理解。

抑或者是說，Rosenfeld 不自覺中早改變了舊有的治療態度，反倒是在技巧上依舊克萊恩？這便交給讀者自行定奪囉。