閱讀心得-正確犯錯

關於這本書

這本書的作者是艾美·艾德蒙森，哈佛商學院諾華領導力和管理學教授，在1990年代參與的一項研究中發現『心裡安全感』對於組織管理的重要性之後投入研究成為『心理安全感』的先驅，在許多專欄都有撰稿，主要是關於領導力、團隊與組織學習方面的文章。

該研究發現醫療團隊檯面上錯誤越多，整體表現越優秀，因為優秀團隊樂於把錯誤拿出來討論，與其說是錯誤比較多不如說他們更願意舉報錯誤，而比較差的團隊會影藏錯誤。

本書的內容就是介紹關於失敗這件事，失敗固然可恨，有的失敗不該發生，也有的失敗是一定會發生，書中告訴我們如何分辨失敗的種類，在認識失敗的種類之後，我們就不會對所有失敗卻步，反倒是樂見某些失敗出現，這些都是提供我們學習的機會，當然也有的失敗是不可以讓它出現的，我們也要學習如何將這些失敗降到最低。

一些感想

智慧型失敗

前面說到樂於出現的失敗就是智慧型失敗，這種失敗主要出現於我們在摸索未知領域的時候，像是第一次騎腳踏車、第一次搭捷運，有高機率會出現失敗情況，我想到我之前第一次用捷運的一日通行用的磁卡，卻一直發生感應失敗的狀況，讓我那天每次進出站都被警衛叫過去，在未知領域中沒有範例可以參考，所以我們就像科學家做實驗一樣一直試錯，每一次的錯誤都是寶貴的經驗，可以讓我們知道如何修正自己的方向，直到得出理想中的結果，現在很多人排斥失敗，但這種情況下的失敗是對我們有幫助的，如果怕失敗一直不敢接觸陌生事物，就少了成長的機會，永遠活在自己的舒適圈裡面。

基本型失敗

疏忽大意，臆斷，在我們熟悉的領域的疏失，電器家電不看說明書、客人點餐出餐出錯、忘記關電燈、110V電器插到220Ｖ插座，人很容易出錯，有些錯無傷大雅，但也有的可能會造成嚴重的後果，為了預防這種錯誤我們加入一些防呆裝置，像是清單列表逐步確認、ＳＯＰ等，但是最重要的一點是要加入情境，書中有舉一個飛機失事的例子，機長一如平常起飛前確認各種開關，但平常除冰裝置是預設關閉的，但機長忘記這次飛行是在寒冷的地區飛行，最後因為除冰裝置沒有開啟導致飛機儀器結冰失事。

複雜型失敗

通常是在熟習的領域中，發生了一些問題，而我們低估了這個問題，因為放著不管也不會馬上有影響，所以通常我們會忽略它，我們這種行為就像是起司上面的一個洞，當起司有很多洞的時候，名為失敗的直線有時候就會穿過這個起司，當大失敗發生了，人習慣去推卸責任找出誰要為這件事負責，可是這種失敗的起因很難歸咎於其中一項，作者書中舉例一位病患因為7種很普通的因素同時發生，以致被注射過量瑪啡呼吸困難，包括負責病患護士是新人、房間照明不佳、老手護士很忙只是分心來幫新人一下、以至於護士設定劑量錯誤，差點讓病患出事，最近新聞也有看到，去做產檢結果醫院搞錯孕婦做成流產手術、開刀切錯腳、開刀開錯病人，這種可能有新人犯錯、老手心不在焉，又或者有人感到疑惑卻又不敢提出疑問，就容易出現這種錯誤。

專注於一部分，忽略整體

我們過去解決事情的辦法都是拆解問題，專心解決小部分的狀況，就可以改善問題，但是在一個系統裡，專注提升自己部分的效率，可能會降低整個系統效率，以前的教育是教導我們把問題拆解到最小，然後專注於單一問題上，這也使我們容易忽略整體性，像是修理物品專注於一個零件是正確的，但如果是電腦程式就很常出現電腦程式寫了一個新的代碼，卻跟舊的代碼衝突，生活中有許多龐大的系統，彼此緊密互相影響，書中作者提到的一個啤酒經銷遊戲就是讓參加者體驗的這種狀況，在一個系統中，如果其中一個單位想要做出更有效率而做出改變，勢必會影響到系統中的其他部分，原本的平衡就會被打破，系統整體效率會不如之前，處理問題也是很難只看一部分就做出決策。

害怕失敗

我們平常會反思自己犯了什麼錯，確保自己不會再犯，這種行為本質上還是認為失敗是可恥的，我們本能上厭惡失敗，社會環境讓我們對失敗感到恐懼、羞恥，理性上知道失敗是正常的，但情緒跟不上，從以前開始『八卦』就是人類融入群體的交流手段，所以我們更加關注負面消息，談論他人錯誤，但不喜歡自己成為被討論的那個人，所以我們討厭失敗，恐懼也佔用生理資源使大腦部分能力下降，下降的也包括學習能力，這也影響到我們從失敗中學習的能力，在團隊當中如果能創造出不畏失敗的氛圍，就不會出現恐懼使人失常的狀況，可以理性的討論失敗原因，如何從失敗中學習，科學家就是這方面的佼佼者，他們充滿好奇心，無法預測結果，這時候出現的失敗就是有意義的。

總結

我們都知道從失敗中學習，但人們又特別不能接受失敗存在，讀了這本書之後理解到，我們可以容許某些失敗，它可以提供我們學習的機會，有些失敗則是不希望發生，得要依靠一些系統流程的預防，也有時候看起來無傷大雅的小瑕疵，在與其他因素重疊之後就會變成可怕的結果，而當我們身處一個巨大系統中，我們在處理問題的時候，會過度專注於自身周圍沒注意到整個系統，可能解決問題Ａ導致問題Ｂ惡化。