現代精神醫學：思覺失調症
思覺失調症
思覺失調症（Schizophrenia），舊稱精神分裂症。
精神分裂症的舊稱來自「Schizophrenia」這個單字的直接翻譯，單字本身的意思就是分裂、混亂之意。
思覺失調症在很早期就被精神醫學辨認出來，偏向器質性精神疾病的一種，被認為是天生神經系統異常為發病主因，和體質有相當大的關係，有強烈的遺傳傾向。
是相當傳統、經典的精神疾病，部分症狀偶爾也會在躁鬱症的兩極狀態下混合出現。但與躁鬱症最大的差別在於是否有「真實感的喪失」，也就是不能夠分辨現實與非現實，而這樣的病徵同時也被認為是一種認知功能障礙的顯現。
也因此，思覺失調症被列為最嚴重的精神疾病之一。
由於舊名「精神分裂症」的用字不夠直觀、描述不夠具體，容易令人產生誤會。故正名思覺失調症，日文則用「統合失調症」稱之，表明了這是一個「腦神經系統整合能力的失調」。
患者可能會出現的症狀包括幻覺（幻聽、幻視等等）、妄想、思維和言語紊亂等。而這也是DSM對於思覺失調症的判斷依據。
其中幻覺的部分，由於正常人也可能會在高壓、或著神智不清的狀況下出現幻覺，然而醫學統計指出，思覺失調症比較多的幻覺是屬於「幻聽」類型。
而醫學研究認為，幻聽的出現與神經系統的混亂有比較大的關連性，亦即幻聽本身的出現，可能代表著神經系統器質性的病變，而幻覺系列裡頭的「幻嗅」也可能有類似的神經性原因。
有鑑於此，各種幻覺與幻聽的出現，本身就是一種判斷精神疾病的重要指標。
而有些研究顯示，思覺失調症所聽到的幻聽，常常具有「自我貶抑」的特徵。
也就是說，病患常常會在幻覺的情況下，感受到他人對自己的負面批評，甚至是聽到一些命令或著要求其做某些行動，從而導致患者情緒激動、進而採取異常舉動。
思覺失調症的診斷
根據DSM-5，思覺失調症主要擁有以下症狀特性：
正性症狀（表面上可見的特殊行為，偏離一般社會認知的正常狀態）：
- 妄想：患者可能相信一些與現實不符的事情，如被迫害、被跟蹤或有特定使命。
- 幻覺：最常見的是幻聽，即聽到不存在的聲音，有時也可能涉及幻視或幻嗅。
- 思維混亂：語言和思維缺乏邏輯性，可能表現為語無倫次或話題跳躍。
- 怪異行為：行動不合乎一般大眾所認知的常理，做出怪異的動作或行為。
以上都是一般人比較可以理解並辨認的，尤其邏輯思維的部分，思覺失調症患者表現出來的邏輯能力通常不太好，組織語言能力也會變得破碎，因此比較容易被社會大眾辨識。
然而，除了比較可以從表面辨認的症狀之外，還有較為難以處理的負性症狀。
負性症狀（功能減弱或缺失）：
- 情感淡漠：表現出對事物缺乏興趣或情緒平淡、反應僵硬。
- 社交退縮：避免與他人接觸，缺乏動力參與活動，畏懼社交。
- 語言貧乏：言語減少，回答簡短，缺乏細節，描述矛盾。（和邏輯能力損失有關）
- 認知功能症狀（思考和記憶能力損失）
除此之外，還有注意力難以集中、記憶力不佳、組織和行動能力變差等。但這些比較像附帶的負面效果，也是思維混亂的表現，主因還是神經系統異常。
思覺失調症的特徵
思覺失調症基本上就是以往歷史上認為的典型「不正常的人」、「瘋子」，主要的表現還是出在「違常的思維」、「違常的行動」等，基本上整體行為模式和當代文明的常識有差距。
判斷思覺失調症最基本的是「幻覺」的有無，同時，妄想也是一個指標性的表徵。統計顯示，思覺失調症患者高機率都有幻聽的問題，然而這種幻聽並不一定是真的從外部聽到聲音，而是一種「內源性」的聲音。
這種幻聽，有時候也會出現在躁鬱症的狂躁或重度憂鬱狀態下，內源性的幻聽是可以在腦袋中聽到「有聲音和你對話」似的，和一般人在腦中思考的感覺很像，但你無法控制聲音的出現，而每種聲音可能會有獨特的性格和特徵，不一定只有一種聲音。
這種感覺很惱人，因為你沒辦法用意志力將內源性的聲音抽離思維當中。
有時甚至有多個不同的聲音一起在腦袋中互相對話，這聽起來很像多重人格疾患，然而思覺失調症只有一個主人格，其他都只是幻覺。
而臨床上，多重人格被鑑別的案例，基本上比思覺失調症少非常多。
研究統計，幻聽多是以「批判」、「負面評價」、「命令」的方式出現，正向的幻聽（鼓勵患者的聲音）反而很少出現。而就是因為這樣，才會讓思覺失調症患者有攻擊性和敵意，畢竟一個人整天被腦袋中的聲音責罵，心情不可能會好到哪去。
有趣的是，統計上來說，有顯著攻擊慾望的思覺失調症患者，其實不算多數，因為負性症狀會讓思覺失調症患者出現「畏縮」的特性。
也就是說，大多數的思覺失調症患者，其實都有躲避外界刺激的傾向，在一般情況下，多會對外界表現出內向、退縮的跡象。
表現出暴力傾向並非是思覺失調症的主要病徵，患者表現出暴力傾向，通常都與受到刺激和壓力有關。
暴力犯罪的思覺失調症多是在急性發病的狀態，因為壓力和幻覺，以為自己會被暴力傷害、進而使用暴力自保，因此造成暴力案件才被新聞報出來，顯得好像暴力傾向的患者占比很多。真要論暴力傾向，躁症患者有暴力傾向的比例高於思覺失調症。
思覺失調症與躁鬱症的辨別
某些情況下，躁鬱症和思覺失調症有類似的症狀表現，短時間觀察未必可以區分兩者。但躁鬱症和思覺失調症有幾個最大的差別，包含：
1.大多數躁鬱症，只要週期到了，會自動轉換狀態，從而有「週期區別」。
而思覺失調症則沒有「週期性」，也就是說，思覺失調症基本上會一直維持各種正負性症狀，而持續慢性化。會需要長時間在療養院受照護的，多是此類。
2.躁鬱症的「現實感」比思覺失調症好。
思覺失調症會有一種「失真實感」的症狀，患者發作的時候，會處在一種「不知道自己是在作夢還是在現實」的狀態。
而躁鬱症比較不容易有失真實感，除非在狂躁狀態。適當的輕躁症還會強化現實感，強化邏輯判斷的處理速度，適當的輕躁症是能提升大腦運算功能的。
目前已經知道，主要的重大精神疾病（躁鬱症、思覺失調症、重度憂鬱症）等，都有強烈的遺傳性。在家族中，只要三個世代內有直系親屬患有重大精神疾病，子代也得病的機率會比正常人大幅上升。
早期（美國，1980年代、已經算很久以前的研究）的研究統計，曾紀錄到思覺失調症的直系親屬遺傳率，根據三個世代內的親屬是否有重大精神疾病為基礎調查。
結果表示，若雙親的直系血親中，有人罹患思覺失調症或躁鬱症，其後代約有40%~70%的機率也有重大精神疾病（但未必一樣，也就是說，父母有思覺失調症者，後代也可能出現躁鬱症、憂鬱症或其他類型的精神障礙，而不是只有思覺失調症），可以說是有強烈遺傳傾向的精神疾病。
思覺失調症的治療
在治療上，思覺失調症的症狀在當今醫學的學理研究下，已經了解到其主要與腦內多巴胺系統的變異有關，故用藥上傾向於使用抗精神病劑（Antipsychotic），用以控制興奮、躁動、幻覺及妄想等正性症狀。
但有研究指出，早期抗精神病劑對於負性症狀的改善不太有效，進而有所改良。
由於第一代的抗精神病劑副作用太多，現在多被淘汰。後來演變出「非典型抗精神病劑」（Atypical Antipsychotics）的第二、第三世代藥物，對於副作用有顯著的改善，但對抗正性症狀的效果未必比第一世代好。
特別是針對神經元的「多巴胺二型受體（D2）」的拮抗能力，非典型抗精神病劑的針對性比較高，D2作用異常被認為是幻覺的主要來源，控制D2能夠有效改善思覺失調症的正性症狀，但對負性症狀的改善有限。
其中D2拮抗也可以有效壓制躁症的暴力衝動和狂怒，所以可以治療躁鬱症的躁狂狀態，但對憂鬱狀態的治療就未必有效。
近年來，這些新藥物有些也被認可用來治療其他的精神疾病，如當作躁鬱症的情緒穩定劑（因為躁鬱症部分生物機制和思覺失調症類似）、治療憂鬱症（調整血清素系統）等，功用甚多，詳細的常用藥物科普部分會留在後面的藥物篇再行討論。
現代的基因研究認為，某種程度上，思覺失調症是一種遺傳下來的基因特性。通常思覺失調症一旦發作便會終身患病，病程會慢性化，而躁鬱症也具有這種特性，故這兩種多巴胺系統變異的病，被現代精神醫學列為重大精神疾病研究。
然而暫時不知道這種基因變異的系統性。曾有醫學研究蒐集了美國思覺失調症患者的DNA，加以分析之後比對出，約有18種特定的染色體變異在樣本統計中多次重複出現。
表示這可能是一種廣泛的基因變異造成的神經系統錯誤，而不是簡單幾種基因突變就可以導致的遺傳問題，只能說思覺失調症的基因問題還有待釐清。
總而言之，當今醫學無法一勞永逸的解決思覺失調症，但有賴於抗精神病劑的研究，暫時能夠有效壓制症狀。只不過，思覺失調症患者普遍沒有病識感，要維持服藥相當困難。故藥廠研發了長效型針劑，一劑可以維持1~3個月。
對於服藥依從性差的患者，打針也不失為一個好選擇，畢竟思覺失調症本身的症狀，會讓病人的病識感減弱、甚至沒有。
至於心理諮商，幫助非常有限，畢竟患者都處於分不清現實、語言沒有邏輯的狀況了，光是要正常對話都是一個很大的問題，遑論諮商。
與時俱進的妄想
一直以來，思覺失調症主要診斷都以「幻覺」、「妄想」為主要判斷依據。
思覺失調症會有各種妄想症狀，例如：認為自己的身分特殊，必須拯救世界，或覺得有人要追殺自己，或認為電視上出現的人、正在透過電視節目暗示自己什麼。
也有聽說有患者覺得自己是磨菇（？）然後一直蹲在角落不動。
而醫護人員問患者為什麼不動，患者居然還可以回答：「蘑菇怎麼會動，你神經病嗎？」頓時說出這種邏輯忽然很正常的話、讓人哭笑不得。
總之，思覺失調症有各種奇奇怪怪、不合常理的妄想症存在，對於思覺失調症的患者，妄想會比幻覺來的更常見，且持續很長一段時間，但由於妄想有時候還有一點合理性，所以很難第一時間判斷是不是妄想。
通常，很難以邏輯理論讓患者改變想法，而這群患者因為神經系統的問題，本來就沒有什麼病識感，使的自我照護變得很困難。
美國電影：美麗境界（A Beautiful Mind）就在講述思覺失調症患者的故事（儘管為了戲劇性有點過度渲染），主角是數學界的奇才「約翰·納許」，對現代數學有很大的貢獻，提出著名的「納許均衡」。其曾在中年之後罹患思覺失調症，是上一個世紀的傳奇人物。
然而約翰·納許本人曾受訪表示過，電影描述的精神病情境與他實際經歷的頗有差異。
而妄想症也會出現在重度憂鬱症（被害妄想、自責妄想類）和躁鬱症患者身上，但通常症狀較輕微，較不會像思覺失調症那樣明顯的缺乏邏輯性。
而以前很舊版的DSM明列「宗教妄想」為妄想症的一環，根據當時的判定原則，絕大多數涉及信仰的行為都是妄想症，等於是學術界對宗教界發起了一場挑戰，想當然爾引發了宗教界的爭議與反彈。
順帶一提，在美國也有一些「宗教機構」、「公益組織」在推行「反精神醫學運動」，包括有名的「山達基」（有很多爭議、在部分國家被列為邪教）和「反精神醫學運動組織」。
這些組織至今仍在推廣精神疾病不存在的概念。某些理論是來自神學，其認為：「神愛世人，故不可能創造有精神疾病的人類，所以人類不可能有精神疾病。」等信仰層面的論述。
在某種程度上，宗教狂熱可以被視為是一種妄想，但如果這種妄想，是來自於傳統社會的基本概念時，就要考慮是否要將其當作妄想看待。
舉個例子，一位醫生來到非洲傳統部落裡面行醫，當醫生做出診斷、並開藥治療病人之後，病人雖然有服藥、狀況也有好轉，但多數原住民仍會以為，這是部落的巫醫祈禱而導致，是祖靈治好了大家，和藥物無關。
這時，部落原住民是因為經驗上不了解現代醫學，故遵照以往的慣例去認定，認為超自然的力量治好了他。
其實對這些根本沒有現代教育背景的人來說，要他們突然接受現代藥物醫學的存在，反而更不合常理。此時，相信超自然力量和傳統宗教的想法，反而才是當地「正常」的人會有的思維。
因此，對於妄想、妄念的判斷，也會涉及文化、傳統思想、宗教觀、個人經驗等。實務上，醫師通常無法快速的理解個案的個人背景，因此很難用一些文化認知上的差異當作妄想論斷。
現在的妄想症判定上，也會對宗教信仰有比較寬鬆的認定，具體而言要到多狂熱才算是宗教妄想，還真有點難以界定。
筆者的醫生曾和我認真討論過這件事情，他認為：「如果連你們做宗教的，都覺得這個人有問題，那他應該真的是有精神疾病。」
有趣的是，根據美國一篇思覺失調症的統計報告，2008年以前，被精神科醫生認定為妄想症的病人，多是和宗教妄想有關。當時的宗教妄想常常是自稱耶穌基督再世、要來再度拯救世人、或是堅稱自己才是真正的救世主彌賽亞等等，幾乎都與基督系信仰有關。
這些宗教妄想之多，還被美國精神科醫生提出一個叫「彌賽亞綜合症」的症狀，用以描述這種救世主妄想。
而某些美系精神科醫生，也主張「歷史上的耶穌本人」就是「彌賽亞綜合症」的患者，還有一系列的歷史專題，在討論耶穌的精神狀況是否正常。甚至大膽的提出耶穌基督患有精神疾病的論點。想當然，這些討論大多被基督系教派大力抨擊。
但如今，美國近二十年來、有一種特殊的妄想症，個案數量逐漸追上宗教妄想，成為大宗被診斷為思覺失調症或是妄想症的理由。
這種新興的妄想症，多來自於個案表示：
「我家後院有外星人！」
「我被外星人抓走了！」
「外星人把我的牛抓上飛碟！」
「有外星生物侵入了我的腦袋裡！」
等等，是一套很現代化的「外星人妄想症」。
而且在美國特別盛行，歐洲反而不常見。似乎跟美國自2000年之後，開始流行UFO同好研究會的風潮有關。
可見，妄想的認定，也會與時俱進。但難說哪一天真的證明有外星人之後，這些人恐怕就會被當成正常人了。
譫妄
醫學上有一個症狀，和思覺失調症的主症狀很接近，就是急性譫妄。原則上，譫妄並不是嚴格定義上的精神疾病，在某些診斷中，若判定是精神疾病，那就不會是譫妄。
也就是說，譫妄是一種發生在「正常人」身上的「急性思覺失調症」（這個講法不精確，但為了容易理解，這樣解釋最簡單）。
譫妄通常是一種急性的腦神經病變，導致一個正常人在短時間內突然發生許多和精神病有關的症狀，進而讓人誤以為是精神疾病，但實際上是神經系統的問題。
至於為什麼神經系統會莫名其妙出現精神病症狀，與許多因素有關，包含了腦傷、神經系統傳導異常、腦血管問題、藥物交互影響、腦炎、缺乏電解質等等，族繁不及備載。
基本上譫妄是一種「神經性的突然病變」，涉及的是確切生理問題，為了判斷到底是什麼問題，會進行多種檢測和腦部攝影，來釐清出問題的部位在哪。
有時候，譫妄很快就會自己好起來，可以理解為只是一時的神經系統錯亂，跟藥物、酒精和最近吃了什麼導致過敏的物質都有可能，要查清楚需要很多物理檢測步驟，往往並不容易處理。
但多數精神病症狀，則可以短期用抗精神病劑治療，和思覺失調症的處理方式一樣。
原則上，譫妄比較容易發生在高齡者身上（但有些研究說45歲以上都是危險範圍，不是60歲以上），其源自於腦部的自然或著病理性退化。
一般來說，60歲以下，若有突發精神症狀，會以精神科的治療為主（特別是18~30歲年輕人的發病、多半都是精神科的處理範圍）。
而65歲以上老年人的精神症狀，則通常由神經內科處理，因為通常都和神經退化或著失智症有關。包含了阿茲海默症和帕金森氏症等，都是神經內科主要處理的範圍。
