現代精神醫學：自律神經失調與憂鬱症
自律神經失調
首先要釐清一件事情，現在被醫學上分類成「自律神經失調」的疾病，其實是一系列症狀集合起來的綜合症。
自律神經失調的主要理論是關於「交感神經」和「副交感神經」系統的異常，這兩種交感神經會互相對抗，讓身體自動適應環境中的各種狀況。
其中，交感神經系統負責「應對緊急的事情」。
交感神經系統一系列的作用，會使心跳加快、呼吸速度上升、消化系統變慢、肌肉張力加強等，並驅動腎上腺素系統應急。整體來說，交感神經系統的主要功能在使人處在緊繃狀態，用以應付緊急事態。
而副交感神經系統的作用，則能使心跳放慢、呼吸減緩、消化系統速度上升、減弱肌肉張力，使人體呈現放鬆的狀態，讓人能正常休息。
換句話說，副交感神經系統負責「解除人體的警戒狀態」。
人體大部份器官（如心臟血管系統、消化系統、腎上腺素系統等）受到兩者的支配，因為這套神經系統無法受意志力自由控制，故稱之為自律神經系統。
至於某些宗教或神秘學認為自律神經系統可以靠修行控制，姑且不在本篇的討論範圍。
交感與副交感神經系統正常情況下會自動平衡，而如果這個平衡系統失常，便會產生自律神經失調。
所謂自律神經失調的症狀很多，包含頭痛、頭暈、感冒般的恍惚感、恐慌、焦慮、胸悶心悸、呼吸急促、冒冷汗、手腳發麻、肌肉緊繃、腸胃道不適（便秘或腹瀉）、睡眠障礙、夜間盜汗等症狀，自律神經失調本身就是各種病徵的集合體。
一般來說，如果個案已經去做了詳細的健康檢查，都沒有發現任何器質性的異常，抽血報告也都正常，但卻有這一系列症狀，就會被轉來精神科，當作是自律神經失調處理。
而精神科的處理方式，通常是針對症狀處置。
心跳異常就用心血管藥物，失眠、恐慌、焦慮、夜間盜汗等等，就用鎮靜劑和抗憂鬱劑、腸躁症則視情況調整，使用抗精神病劑、抗憂鬱劑等處理（部分處置手法和肝膽腸胃科、心血管科用藥一致）。
因此，對於自律神經失調，其實並沒有固定的處理方式，都是根據個案主訴的症狀做調整。
通常，自律神經失調被當作可能是一種精神疾病發作的前期表徵，可以當作是正在發展中的精神疾病。而多數自律神經失調的症狀，其實和焦慮症、憂鬱症發生的症狀有高度重疊性，故治療上也常用抗憂鬱劑處理。
對於躁鬱症和憂鬱症來說，自律神經失調幾乎是一定會碰到的，基本上就包含在主症狀當中。因此若躁鬱症和憂鬱症患者感受到各種詭異的不舒服，可說是一點都不奇怪。
憂鬱症
憂鬱症應該是現代社會中數一數二有名的精神疾病，在中世紀歐洲晚期便已經被發現和紀錄。憂鬱症雖然與躁鬱症同屬「情感性精神疾病」的一種，但它比起具有社交優勢和引起強烈目標動機的躁症來說，可就不那麼受到社會風氣的歡迎。
如大眾所知道的，憂鬱症帶來的影響絕大多數都是負面的。
雖然在莎士比亞的時代，英國貴族普遍認為，憂鬱症是天才特有的特殊氣質，因為它可以使創作者感受強烈的負面情感、並將其創作為劇本。
在莎翁的年代，悲劇是很受歡迎的題材，故當時的上流社會認為，這種讓人體會悲痛、並化作劇作的「藝術家氣質」可是偉大的創作天賦。
只不過，當時的神經學缺乏對躁鬱症的認知，現在回推來看，這些偉大的憂鬱系創作家，應該是有躁鬱症而不是單純的憂鬱症。因為單純的憂鬱症會讓人難以思考和創作，對生活帶來很大的困擾。
這種憂鬱症包括長時間持續的憂鬱情緒（包含沒有任何理由的憂鬱，然而因為低潮或著壓力事件而僅僅只是難過幾天的那種，固然不算在內）、缺乏自信、離群避世、甚至有龐大的罪惡感，亦或是胸悶、莫名疼痛等生理上的不適，同時感到身體能量的降低，感受不到快樂等…而這類的問題還會伴隨患者的軀體功能失調，如睡眠紊亂或食慾混亂、痛覺異常等神經性的問題。
看到這裡，不難發覺，其實憂鬱症和神經系統異常有密切的關聯，而且這些問題通常會伴隨著憂鬱情緒一起發生，可以說是生理和心理互相影響的病，不是單純影響情緒。故不能單純以情緒低落來判定憂鬱症。
而以現代精神醫學的角度看來，嚴重且慢性、重複發生的憂鬱症，通常脫離不了神經性的問題。
換句話說，嚴重、不斷復發的憂鬱症也是一種先天體質問題。事實上，世界上存在容易莫名其妙、沒有理由卻會自己發作憂鬱症的個體，而且這種體質和思覺失調症、躁鬱症一樣，都會遺傳。
對於憂鬱症，學界基本上已經有了一定程度的了解，包含精神分析上對於壓力反應與心境上的改變，都對憂鬱症的形成有所影響。且現代精神醫學明確的認定，憂鬱症是同時具有心理性與神經性的因素（血清素理論），而導致「生理異常」所產生的疾病。
換句話說，憂鬱症的發作，不論是在心理上或是生理上，都佔有重要影響。故無法單純將憂鬱症歸類在心理問題或單純的生物問題。
傳統上，我們在主觀上常常會認為，憂鬱症是一種「想法」的疾病。
我們常常會覺得，導致憂鬱最大的問題，來自一個人的負面想法。誠然，我們不能否定負面思考對於憂鬱症的影響力，但實際上根據現代醫學的研究，憂鬱思維的形成，似乎與腦內的血清素平衡以及其他的分泌物濃度有關，SSRIs抗憂鬱劑便是以此理論開發的藥物。不過這個理論現在仍未被完全證實。
也就是說，就精神醫學的角度看來，人腦先天的生物特性，實際上對憂鬱症的影響，比起一個人的思維型態來的大。
其中一個例子便是「季節性憂鬱症」，這是一種因為光照不足而引起的持續性憂鬱症狀，且廣泛存在於高緯度的地區之中（北歐、加拿大北部地區尤其盛行），而在陽光充足的熱帶地區，卻非常少見。
由此可知，憂鬱症的發生，雖有壓力和「心因性」的因素，但卻更傾向於原始而複雜的神經系統問題。
人體本身會因應日光調整身體的作息和生物鐘，有研究表示，曬太陽的時間太少，也會增加憂鬱症的風險。種種研究表明，憂鬱症其實是一個整體神經系統調節出錯而導致的問題。
值得一提的是，當代研究發現，憂鬱症和焦慮症、恐慌症、強迫症等精神問題，似乎都出自於類似的生理原因，甚至可能有類似的基因組合導致這樣的問題。而在臨床上，能治療憂鬱症的藥物，通常也能夠用來治療這一類的情感問題。
由於焦慮症、恐慌症、強迫症、創傷後壓力症候群等等，都與憂鬱症有密切關係，故後續幾篇會先說明這幾種疾病，把這幾種精神問題分在憂鬱症類組裡面看待。
而憂鬱症的許多症狀，和自律神經失調都有重疊，故把這兩種病寫在一起，基本上憂鬱症的症狀就涵蓋自律神經失調。
在臨床上，先發作各種自律神經失調後、才演變成憂鬱症的個案也不少。故考慮憂鬱症時，應該先考慮生理狀況是否有改變、再來考慮是不是心情因素。
憂鬱症的診斷標準
就學術性的DSM對憂鬱症的部分診斷標準如下：
至少出現（一）憂鬱情緒 （二） 失去興趣或愉悅感。以上兩者其中之一，並合併兩周內出現下列五項以上之症狀，且造成功能改變：
- 幾乎整天且每天憂鬱，可經由主觀感受（例如:感到悲傷、空虛、無助）或他人觀察（例如：容易哭泣、感覺沮喪）而得知。其中青少年的憂鬱症可能以情緒易怒來表現。
- 幾乎整天且每天對所有活動降低興趣或愉悅感。
- 體重明顯增減（典型的憂鬱症發作，不是會食慾大增導致體重增加就是不吃不喝，牽涉到消化系統的改變）。
- 容易失眠或嗜睡。
- 精神容易激動或表現遲緩。（焦慮引起激動、表現出煩躁和憤怒也是憂鬱症的特徵）
- 長期倦怠或無精打采。
- 長期感到無自我價值感，或有過度不恰當的罪惡感（甚至是妄想程度，不僅是對生病自責或自暴自棄）
- 長期思考能力和專注力降低，或是猶豫不決。（筆者憂鬱期最常猶豫不決）
- 反覆想到死亡（不論是想死或害怕死亡），有自殺意念（甚至有具體計畫），或是自殺未遂。
至於另外一種輕度但卻長期維持的憂鬱症（輕鬱症），在DSM裡面也有紀載。
其症狀如同重度憂鬱症類似，只是狀況比較輕微、但卻持續比較長的時間。儘管如此，案例上也有持續相當長一段時間的重度憂鬱症，而如果患者同時具有躁症病史，則應該被判斷是躁鬱症而非單純的憂鬱症。
也因為躁鬱症和憂鬱症有部分重疊的特性，所以在臨床診斷上很難被第一時間發現。實際上大多躁鬱症的憂鬱型態和純正版憂鬱症很像，在外人眼中幾乎沒有差別。
憂鬱症的特性與治療手段
和躁鬱症、思覺失調症傾向於特殊的生物原因不同，幾乎所有人都有可能發作憂鬱症，也就是說，憂鬱情緒存在於所有人類的基因中，是人類的基本功能，和焦慮的特性密不可分。
在歐美，被診斷有憂鬱症的比例明顯比躁鬱症和思覺失調症高（憂鬱症確診率約佔10~13%）。但在台灣，憂鬱症的罹患率比歐美低，且女性患者數量多於男性。這被認為是因為台灣人沒有看精神科、做心理諮商的習慣，且男性不願因為情緒問題就醫的比例高於歐美地區。
基本上可以認為，一般人都可能罹患憂鬱症，而不是像躁鬱症和思覺失調症這種，是基因體質影響較大的類型。而如果個案會因為吃了抗憂鬱劑而產生躁狂症狀，基本上就可以認為個案應該是躁鬱症，而不是單純的憂鬱症。
然而若是家族廣泛有憂鬱症病史，確實後代罹患重度憂鬱症的比例會提高，表示仍具有高遺傳性。而躁鬱症患者的後代也有可能是抽到單純的憂鬱症而不是躁鬱症，原因眾說紛紜，在基因醫學上仍沒有確切答案。
美國某些關於家族性遺傳精神疾病的報告認為，似乎躁鬱症的遺傳最為複雜。
有躁鬱症因子的後代，可以橫跨思覺失調症到重度憂鬱症等，可以產生出帶有各種精神疾病基因的後代（此研究抽樣有侷限性，不排除是因為配偶本身有思覺失調症基因或憂鬱症基因）。
也就是說，諸如憂鬱症等等各種精神疾病，其實會廣泛存在於特定的家族之中，同一個家族出身的人，都可能患上類似的精神疾病，但未必會表現出相同的症狀。這表明了有些家族的基因體質，先天設計上就是容易發作憂鬱症。
根據筆者自己的研究，憂鬱症其實會先以「生理變化」（神經系統相關）先發生，「心理變化」在後。但這有可能是我習慣了躁鬱症才得出此結論。
在躁鬱症轉換週期的時候，會先有一段潛伏時間，在心情不受影響的狀態下、腸胃系統會先出問題（腸躁症），再來是失眠症狀明顯，後來是食慾明顯改變、接著開始會感到焦慮、再一步會進入容易感受到恐懼和不安的狀態、自律神經系統會明顯異常，最後才是真正進憂鬱狀態，心理大幅受影響。
觀察以上的變化，可以得知，這是一連串神經機制逐漸改變的結果，而憂鬱症的前驅症狀（自律神經失調），大多都會以生物性的症狀先表現出來，而感受到痛苦與憂鬱，已經是發展到後期的階段了。
但這樣的過程是基於躁鬱症發作的經驗，不確定對一般的憂鬱症是否能夠套用。但根據經驗，都是先從頭痛、精神疲乏、消化系統變化開始、才會進入焦慮和恐懼（未必發生）和憂鬱。
以躁鬱症的患者來說，這一連串的改變，在筆者經驗下，差不多會在1~4週內逐步完成。若中途有使用抗憂鬱劑，可以把症狀壓在焦慮、恐懼狀態，不會真正進重度憂鬱症。
但若使用SSRIs抗憂鬱劑，可以快速逆轉這個階段，甚至在2~3週左右直接切換回躁狂型態（極高速進狂躁、直接失控）。由此可以反向證明，SSRIs抗憂鬱劑絕對是有用的（特別是對躁鬱症）。
這種人工轉躁的行為，筆者在躁鬱症治療早期試過幾次，每次都成功。後來因為這樣，一年間可以發作超過五次躁鬱症循環。認知到這樣做確實會讓病徵惡化，遂停止使用SSRIs抗憂鬱劑，留做最後手段。
由於醫學研究上不建議讓躁鬱症患者太快切換週期，也就是說，如果進憂鬱狀態，你還是要乖乖、慢慢把憂鬱狀態走完比較好，這也是最折磨人的地方。
醫學認為，躁狂型態轉換速度太快，會加速神經系統的破壞和老化，因此不建議用醫學手段加速「人工躁轉換」。
但一般憂鬱症患者不太需要擔心，通常抗憂鬱劑對真正的憂鬱症反而效果不好、也不夠快速（雖然很奇怪，但這是真的）。統計指出，對憂鬱症患者來說，抗憂鬱劑的有效治療期大約是1個月到6個月，多半不會很快看出效果，而是慢慢才會生效。
作為目前最主流的抗憂鬱劑，SSRIs的最大問題，就是吃下去之後很快就有副作用，但主要作用來的很慢，所以很容易讓人更不舒服、進而放棄。而且還會顯著影響性功能（對血清素作用的藥物通常都有這個問題，但在SSRIs上面特別明顯），對很重視性生活的人來說可能不太能接受。
就目前的研究來說，SSRIs抗憂鬱劑通常會讓人的興奮度降低，或是因此變得很難感受到快感。實際上筆者認為，SSRIs抗憂鬱劑的效果，是讓人的感受全面下降，不管是哀傷還是興奮，都會被壓制，因此能夠有效降低痛苦的感覺。
曾看過有美國的研究，利用SSRIs抗憂鬱劑降低興奮度的特點，反過來拿來作早洩治療藥，原理就是來自感覺不到快感。但根據筆者的經驗，要達到這個功能、調整到剛剛好並不容易。
（↑筆者實驗數據：使用5~10mg Escitalopram、持續一周，可以達到中幅度減少興奮度的狀態。但藥物濃度過高，會導致完全沒有性慾、連基本性功能都無法啟動。故要拿來當早洩治療藥，需要很精密的控制。若有這個需求，請洽精神科醫生。）
所以在抗憂鬱劑完全生效的這段過渡期，醫生通常會使用BZDs（苯二氮平類）等鎮靜劑，快速緩解焦慮、恐慌等症狀。等到抗憂鬱劑開始發揮作用，才慢慢減少BZDs。
也就是說，現在已經有完整的配套措施來治療憂鬱症，不同的藥物可以互相補足彼此的短板，達到最好的效益。
而對憂鬱症患者最大的考驗，應該就是前2至4週的適應期。如果運氣不好，首發藥物效果不彰，就會多花幾週的時間換藥測試。但大家要理解到，這是正常的治療流程，因為現代主流抗憂鬱劑的生效速度普遍就是比較慢，難以立竿見影。
除此之外，有確切原因的憂鬱症（對某些事情過意不去、對某事產生強烈罪惡感等）也適用心理諮商。可以用談話的方式宣洩壓力，也可以進行「認知行為療法」，改變一些週邊問題（如伴隨強迫慾望的憂鬱症等、等於是有點併發強迫症）。
其實，對於環境壓力、現實因素和個人心理模式（牽涉到家庭教育、人格養成和天生特質）方面導致的憂鬱症，現實上很難處理，心理諮商也未必有效。
很多人憂鬱症發作是和現實環境不理想、工作壓力太大、或是人際關係出現問題，而引起各種神經系統的失調。像這種有確切理由而引發的憂鬱症，除了個案得自己想辦法用現實手段解決之外，實際上多的是現實上無法解決的問題。在這種情況下，藥物的幫助確實很有限。
對這種有確切原因的憂鬱症，藥物的作用就是提高個案的行動動機和減少焦慮、恐懼感，以利個案用平靜、冷靜的態度應對現實問題。
然而如果是對於生活中的各種事件都普遍感到焦慮、憂鬱、害怕等等，就該懷疑是不是有憂鬱症體質，因為憂鬱症體質者，有高比率罹患廣泛性焦慮症，是一種無端就感到緊張恐懼的症狀，和自律神經系統異常活躍有強關聯性。
如上文所述，在現代醫學統計上認定，人類社會中就是存在容易發作憂鬱症的個體，也被認為也是一種基因體質特性，使個體容易發作憂鬱症。
有憂鬱症體質的人，比正常人來說，更容易被生活壓力引發各種自律神經失調，這種時候各種原因都有可能導致憂鬱症，故也不用特別去想到底是為什麼發病。
在此一定要有一個很重要的觀念：
「體質型誘發的憂鬱症，往往都沒什麼理由，就和躁鬱症自己時間到會轉換一樣，多是沒有理由的自然現象。」
發作憂鬱症時，第一個心理建設，就是先不要幫自己的憂鬱情緒找理由，而是轉為認為這是一種神經系統的疾病、且可以用藥物控制，這樣才好面對疾病、建立病識感。
「憂鬱症發作時，你最需要的就是好好的休息和吃藥，其他流言蜚語和對精神醫學沒有基本知識的愚蠢發言、就是屁話而已。」
有時候，認知到這種憂鬱本來就會毫無理由的出現在生活中，反而有助於患者調適心態。
因為這就是一種實質存在的生物特質，有些個體就是不定期會自己發作憂鬱症，不需要探究任何導致憂鬱的原因，這就是自然發生的事情。跟水會往低處流、世界上有重力一樣正常。
而這種具有憂鬱症體質的個案就算治療好了，也會在一段時間之後，神經系統自然讓自己進入憂鬱狀態。
現在研究認為，這可能是血清素系統先天調節能力不佳，或是神經系統內建休眠機制，導致短期間內自動降低神經細胞活性。一般來說，會建議這種慢性憂鬱症患者長期服藥，以控制憂鬱症的發作。
※關於SSRIs、BZDs的介紹和說明，會在後續補上精神科常用藥物篇，在此先不用知道藥物是怎麼作用的。
