抗疫中藥複方的證據文化與風險治理

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臺灣新冠肺炎疫情於2021年五月中旬陡升，臺灣衛福部緊急核准由國家中醫藥研究所研發的清冠一號（NRICM101）臨時藥證。雖然報章媒體大篇幅報導此事，立法委員與民眾也多表支持，然而，清冠一號取得臨時藥證一事卻引起中西醫界專業人士之間的爭論。本文試圖以科技與社會研究（STS）的證據文化（Evidential Cultures）概念提出反思，並從風險治理（Risk Governance）的角度，檢視核准抗疫中藥複方臨時藥證的政策與配套。

第二次世界大戰之後，以生物醫學為圭臬的世界衛生組織（WHO）致力於全球疫病防治時，逐漸重視各國的傳統醫藥。1975年WHO與聯合國兒童基金會 （The United Nations Children's Fund，UNICEF）共同發表的Alternative Approaches to Meeting Basic Health Needs in Developing Countries文件是WHO推動傳統醫學策略的先河，鼓勵發展中國家將非生物醫學體系的傳統醫藥納入初級健康照護的建設。不過，20世紀下半葉多起跨國的傳統醫藥不良反應事件，也讓WHO意識到藥材所隱藏的風險，系統性藥材風險管理成為《傳統醫療策略 2002-2005》的重點項目。

過去人社學界對傳統醫藥的研究，大多聚焦於多元醫療文化與疾病詮釋模式，或是人們在多元醫療體制下對疾病本體的不同認識，因而採取的不同實作活動。關於多元醫藥的療效討論，既有的醫療人類學從文化相對主義理解「療效」，此取徑雖然揭示「療效」在傳統醫學與生物醫學兩種文化間的差異，但無法進一步討論文化概念如何透過臨床實作或醫學研究，影響政策擬定。因此，對於多元醫療體系對療效及其證據的認定與建構，筆者將援引STS學者Collins從物理學重力波實驗室民族誌研究，所提出的證據文化（Evidential Cultures）概念來分析清冠一號取得臨時藥證的爭議。

STS學者Collins以證據文化（Evidential Cultures）的概念分析兩座物理學重力波實驗室對實驗數據的詮釋風格。他不只指出證據有效性的認定涉及組織文化，還觀察到證據的重要性越高，其所需的推導鏈結則越長，需要越多重要的數據來支持，因此，成為可信證據的門檻也會因證據的重要性增加而提高。

早在2020年上半年已有抗疫中藥的療效爭議。2020年6月1日，國家中醫藥研究所擬訂的《新型冠狀病毒病中醫臨床分期治療指引》通過衛生福利部審核並公告，但是，6月10日中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳卻認為暫時不將此指引列入疾管署的治療指引，其理由是科學數據不足，需要有實驗組和對照組的臨床試驗才能確定療效。換言之，中醫藥的抗疫療效需要更多生物醫學所認可的證據，才能成為防疫政策的治療指引。

同樣的批評也出現在2021年5月清冠一號取得臨時藥證後。醫療科普作家、美國退休教授林慶順，質疑清冠一號研究唯一發表的論文僅治療了12位病患，且該論文的治癒標準「三採陰」並不等於「治癒」，因為轉陰性的患者仍會有嚴重症狀。中山醫學大學附設醫院副院長暨中藥臨床試驗中心主任魏正宗，指出清冠一號研究的論文內容大半是細胞研究，12位病人的病例報告，但沒有對照組，沒有隨機分派，無法比較清冠一號的療效，不是嚴謹的臨床試驗，更非第二期或第三期的臨床試驗。他嚴正寫道「證據不夠充分，就發新聞稿，宣稱確定有效，是很危險的事！」從證據文化的角度分析生物醫學專家的批評，我們可以看到清冠一號的研發，提供生物醫學所認可的證據不足，其療效的可信度因而減少，清冠一號獲得臨時藥證乃是因疫情緊迫而抄捷徑。

另一方面，清冠一號的療效也受中醫界人士質疑。資深中醫師陳淼和批評清冠一號不符合中醫特有因人施治給藥的原則，組成藥材幾乎全為寒涼藥，未顧及有惡寒症狀的病人如服用寒涼藥反而對身體有害。2021年出版《中醫到底行不行？》一書、開設「中西醫整合醫療」特約門診的中醫師杜李威，亦在臉書粉專反對國家中醫藥研究所的清冠一號，以及5月23日提供的中醫所防疫茶，乃至各種偏方，他認為最有效的防疫方法是將確診病患予以隔離治療、避免傳染擴散。也就是說，專病專方的清冠一號不符合傳統中醫藥理論的辨證論治，個人化處方開藥，也不符合中醫專業在現代防疫政策中應有的作為。

清冠一號不僅反映不同證據文化對療效認定的爭議，更因中藥材的藥食兩用特色，讓清冠一號研發時面臨到非食非藥的困境。一開始，中醫藥界希望將清冠一號以藥品名義在臺灣上市，可是依據衛福部《中藥新藥查驗登記須知》規定，清冠一號組成不是固有成方，是新研發的藥材組成，故須走中藥新藥查驗流程。但臺灣的新藥申請是以生物醫學來認定療效，需要藥效學試驗等相關資料（包含學術研究文獻），以及隨機分配對照試驗為主的臨床試驗（雙盲試驗為佳）。不過，我們在批判生物醫學霸權之前，中醫藥的藥食如一文化也阻礙清冠一號以食品來上市，囿於清冠一號有些組成並非是可食用的藥材，不符合衛福部食藥署〈可供食品使用原料彙整一覽表〉的規範，無法申請為健康食品。也就是說，清冠一號被藥品與健康食品的規範左右封殺。

從證據文化的概念出發，清冠一號的療效爭議，象徵兩種醫療體系、甚至是中醫不同流派的多元證據文化相互碰撞，且競爭制度認可的過程。易言之，抗疫中藥複方在專業團體間的爭議和法規上的困境，可以讓我們進一步來反思：傳統醫療與生物醫學如何認可證據的可信度？兩者如何援引證據來建構療效與治療的正當性？臺灣的防疫政策制定如何回應中西醫雙軌的醫政制度，乃至於將多元醫療資源納入防疫政策？

2021年5月中旬臺灣新冠肺炎疫情再起且加劇，疫苗又短缺，作為權宜之計，政府只得給予清冠一號臨時藥證。雖然因應緊急公共衛生情事之需要，清冠一號的療效爭議可先擱置，但抗疫中藥複方本身的風險，乃至此政策所帶來的防疫風險仍需認真檢視。

根據中醫藥理論，中藥若使用不恰當，仍有發生不良反應的風險，但中醫藥界對清冠一號的資訊傳播，似乎對此議題著墨不深。資深中醫師陳淼和的批評直指清冠一號的風險所在，其組成藥材幾乎全為寒涼藥，對身體虛寒或是症狀偏寒證的病人來說，服用清冠一號反而對身體有害。然而，中醫界為了消彌生醫專業人士對清冠一號療效的疑慮，一再強調清冠一號的效果，而風險資訊的篇幅卻不多。像是中醫師公會全聯會5月18日的新聞稿雖然強調「清冠一號是中醫師處方用藥不得私售」，但第一點卻是寫「[清冠一號]已確定能有效治療新冠肺炎」，立法委員在臉書粉專寫道「「清冠1號」在國外許多國家是定義爲「膳食補充品」，在防疫上有很大幫助，大放異彩」，國家中醫藥研究所主管更於5月19日和21日到有線電視台談話節目介紹清冠一號。縱使媒體報導或是臉書粉專貼文裡，中醫師們介紹完清冠一號的療效後，都會聲明此藥是處方藥，應由中醫師處方。但對民眾而言，這些報導反而成了清冠一號的廣告。況且，中醫師公會全聯會早在2021年3月的國醫節紀念活動上擺出清冠一號的藥材組成，並列出各藥材的劑量，猶如中醫診所介紹藥膳配方一般。甚至總統府3月14日的新聞稿也為清冠一號背書：「像是衛福部中醫藥研究所，和醫界合作研發出「臺灣清冠一號」中藥配方。臺灣藥廠獲得授權製造後，在歐美國家熱銷，讓世界看見臺灣。」簡言之，中醫界與政府機關對清冠一號的資訊傳播，是以商品熱銷來論證藥品有效。

以科技風險溝通角度觀之，政府與中醫藥界只著重清冠一號的療效，甚至帶有國族主義與爭面子情緒的背書，但忽略了清冠一號本身的風險，也跟《藥事法》的藥物廣告規定背道而馳。此風險是否會因為取得臨時藥證後使用者增加而放大，將是值得追蹤關注的議題。

此外，近年來災難與風險社會學研究已指出，複合式的災難已是常態，牽一髮往往會撼動全身，政策須多方面考量，尤其是技術系統與現實社會交會中的脆弱環節，而不是以本位主義來規劃。清冠一號取得臨時藥證的同時，卻沒有足夠的配套措施，讓中醫診所與中藥房暴露在群聚感染的風險中。5月22日《聯合報》便報導「許多民眾持網路上清冠一號配方到藥房抓藥，或是自覺有症狀不願篩檢，赴中醫診所詢問怎麼買清冠一號，也讓基層中醫師感到恐慌，甚至有些中醫診所選擇暫時休息。」對基層中醫診所來說，清冠一號可能提高未確診感染者聚集到診所的風險。而中藥商全聯會5月18日的新聞稿也僅提醒中藥業者「無論臺灣清冠一號或清冠一號，皆為中醫師處方藥之名稱，請勿使用此名稱。可針對客戶需求提供服務及販售，惟不可預製。」如此缺乏防疫配套的情況，容易讓中醫診所與中藥房成為可能的防疫破口。

更值得注意的是，就新冠肺炎的流行病學特性而言，中醫藥使用者在新冠肺炎疫情中有極高的脆弱性。根據2020年12月18日中醫師公會全聯會和世新大學公布的調查，60歲以上民眾以中醫為主要就醫管道的比例最高，而2021年5月24日中央流行疫情指揮中心的數據分析，60歲以上確診者的重症率達19.1%。換言之，高齡者是罹患新冠肺炎重症的高風險族群，但也是中醫診所和中藥房最大客群，大肆宣傳清冠一號不但提高中醫診所與中藥房的群聚風險，沒有配套措施更讓高度脆弱性（vulnerability）的族群身處風險中而不自知。

筆者並非不認同中醫藥對抗疫的潛力和貢獻，而是要強調中醫Can Help必須有規劃，應考量並預防顯而易見的危機與風險，不是以商業模式來操作清冠一號。面對不確定性及複雜性與日俱增的疾病與社會，政府與中醫藥界應將「風險」納入中醫藥的政策規劃，如何在疫情大流行中配送清冠一號給病人？如何幫助民眾也保護醫護人員的安全？如何避免中醫診所與中藥房成為防疫破口？如何保護現實社會運作中具高度脆弱性的族群？

要言之，清冠一號並非取得臨時藥證後，便對防疫百利而無一害，政府與中醫藥界應有完善的政策規劃，需要超前佈署防止此藥帶來的危機與風險，否則存好心可能會做壞事！

由於新冠肺炎疫情尚未平息，清冠一號以藥品名義上市的時間也不久，筆者難以斷言清冠一號的利弊得失。本文僅拋磚引玉，從證據文化（Evidential Cultures）與風險治理（Risk Governance）的概念，討論抗疫中藥複方從研發到上市之爭議所涉及的證據認定與政策規劃，並透過疫情升溫的非常狀態，思考後疫情時期，多元醫療文化能如何益助臺灣中西醫雙軌醫藥政策的制定。

參考連結

1. 魏正宗Facebook，https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=10226259373259615&id=1499077481

2. 陳淼和Facebook， https://www.facebook.com/miaoho.chen.7/posts/3009126366077663

3. 杜李威中醫診所Facebook粉絲專頁， https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1778826635629925&id=160172817495323

4. 陳瑩 Facebook粉絲專頁， https://www.facebook.com/11YIG/posts/327743032053857