106/4/8週六分享會:踏入家門的工作者——社區關訪員工作紀實

by 專線志工「山椒魚」

【前言】

專線每個月會舉辦一次週六分享會,邀請精神障礙領域中不同位置的人分享自身經驗,以期促進多方的交流與對話。四月分享會的主題是社區關懷訪視員(以下簡稱關訪員),邀請到曾任職關訪員四年餘的潘亭妤,與我們分享她在工作中的所見與反思。關訪員在精神領域是很特別的存在,大部分的服務資源都要求服務使用者(包括精障者和家屬)去一個特定的場所尋求協助,關訪員則是少數會直接踏入家門、進入當事人生活脈絡的的工作者,因此是精障者從醫療體系返回社區生活的過程中,重要的銜接橋樑和支持網絡。
可惜的是,相較於醫療體系,社區關懷訪視在台灣的能見度尚不高,即便有需求或正在使用這項服務的家庭,也未必了解自己能夠如何近用這些資源。若欲在這趟艱辛的旅途中支撐起精障者和家屬,需要的不只是個別工作者的熱忱,而更須友善的制度規劃作為基石。今年適逢社區關懷訪視服務開辦十周年,專線將舉辦一系列活動,從工作者、精障者、照顧者等多重位置的經驗對照,考察社區關懷訪視當前的運作情形與困境;除了這次的週六分享會之外,預計於十一月初舉辦一日的研討會,邀請關心精神障礙領域的朋友持續關注我們的消息。

【分享會內容節錄】

一、關訪員是誰

我做關訪員四年多,因為這工作的流動率很高,所以算是資深的了。當活泉邀請我來分享我做關訪員的經驗,我覺得很困難,因為我們的工作很多很雜,原因之一是要在社區和個案做很多事情。有些人在報名時詢問要如何和個案相處的問題,我覺得我很難回答,因為當事人和家屬才是專家。
一開始個案和家屬都會問我是誰,是社工嗎?另外,因為是公衛護士派案,所以他們會問我是護士嗎?根據官方文獻,社區關懷訪視開辦於2006年,是以個案管理為架構,服務社區中的疑似精神病患、精神病患、自殺高風險案主及其家屬,協助穩定回診服藥,以及建立支持網絡。我是台北市的關訪員,一開始只有做精神個案,後來因為精神和自殺關懷合併,因此還有做自殺關懷的個案。
我們覺得自己好像是護理人員,因為會和個案聊症狀、藥物和副作用、甚至陪他們回診;有時像是社工,因為會聊到社會福利;有時像是心理從業人員,因為會聊到情緒。後來發現我們好像什麼都做,一方面因為這樣沒有辦法做的比其他專業深入,但也因此,我們像是一本目錄,個案來找我們的時候,我們就跟他們一起去找資源,所以我自己也是做中學。

二、關訪員做什麼

我們常去幾個地方。第一個是衛生所,我們是派駐在衛生所,當個案不想出門或家屬想額外諮詢,通常會跟他們約在這裡,也有個好處是有身體症狀相關的問題可以找公衛護士諮詢。第二個是醫院,我會陪同個案回診,在個案住院時跟他們聊出院之後要怎麼做,也會和醫院社工和居家護理師談話。我們無法接觸到案主時會透過里辦公室,因為有很多是非自願性案主,但社區的人覺得他們需要接受訪視。我也會和個案一起參訪工作坊、社區復健中心、精障會所、康復之家、職業重建處等等,這樣跑對我自己的幫助是,我才會知道這些資源的實用性和可近性差異,才理解到不只是S. O. P.所說的。
最大的部份是在個案的家,關係夠的時候才會跑去其他地方,比如有時候會跟個案一起去騎腳踏車,雖然聽起來很無厘頭,但這時候其實可以跟他們聊更多。關係還沒建立時,有時候連家都進不去,這時候就常常只能到家門口,從一開始按門鈴沒人回應、家屬應門說「沒事,不用關心」、開始用對講機跟我講十五分鐘、快一年後跟我講三十分鐘,到最後才讓我進入家裡。

三、人生馬拉松

個案自己在跑人生馬拉松的時候,他若撐不下去,我們可以給他水、給他鼓勵,但我們沒辦法幫他。個案和家屬會陷入這個輪迴裡,旁邊的人可能都準備好了,但打開這扇門的鑰匙還是在個案身上;有時候是個時間點,但平常要有更多支持才會在那一刻有勇氣。像是一個很大的玻璃罩,需要大破壞才能拿到鑰匙,我們只能陪,至於多久則不是旁邊的人能決定的,但不論要多久,旁邊的人都在。這很像撞牆期,家屬在旁邊看了會疼;督導看起來,已經兩三年了個案都還在家,但後來他跟家人吵架時可能會打電話到我們辦公室。所以看似在原點,其實是有螺旋狀位移。
我會有這樣的感觸是因為,起初不理解個案為什麼不去試我給他的資源,後來才發現是因為我不了解他,他也說不清楚。我們是一起找出路,所以過程會有前進和後退。當個案說他無法去,我自己也很沮喪,我才發現我有的情緒個案也有。有時候會覺得是因為自己不夠好,所以個案才沒有進步,就會更用力、想更多方式,但這是工作者自己的盼望,所以會導致關係卡更緊,但沒有效果。理解到個案的改變是那麼困難之後,自己才能慢下來跟上他們的步伐,才能試著包容更多沒有道理的複雜狀況。看懂他的沮喪之後我才能釋懷,而且覺得我們是一起的,並不是「我有什麼,我丟給她」;改變了角度之後,才清楚自己不是那麼沒用,才能慢下來,跟個案和家屬在同一個頻道上。
家屬其實最辛苦,看個案每天待在家裡,不知道要帶他去哪邊,會有期待,所以會著急,家屬也有自己的情緒。對於家屬而言,一定要先跟個案建立關係,但關係愈近容易糾結,常常把彼此綁的太緊了,這時候也可以找關訪員或機構,與個案培養關係。個案、家屬、和關訪員三者最難的是面對各自的失落,給彼此前進和後退的空間。坦白說很難,這條路不是一條線。

四、關訪員的困境

在提關訪員的困境時,一定要提公衛護士的困境,因為兩者是綁在一起的。公衛護士除了精障,還要負責癌症篩檢、登革熱噴消、子宮頸癌篩檢等等。我的公衛護士跟我說,如果可以,他很想專心做精神障礙的個案,她知道這需要花很多力氣,但以現況而言他真的沒辦法。現況是工作績效掛帥,列管個案多但人力少,每個公衛護士一年至少要面訪四千五百次,抹片要投遞幾管還有比賽。
另一方面,由於關訪員是一年一聘,加上我們的薪水是「永遠的33908」,有人會把這個工作視為跳板,所以流動率很高。流動率高的後果,會讓個案覺得好不容易建立的關係怎麼不見了,因此對之後的關訪員難以信任,無法更深入。在追求效率下,訪視只是數據而不是關係,建立關係已不再重要;說實話,我去按電鈴而被拒訪在帳面上算是一次,但花四小時和個案去機構參訪也只算一次。
精神障礙和自殺關懷合併之後也產生一些問題。因為這兩者是完全不同節奏的--自殺是短期危機處理,而且原因有太多,可能是經濟、久病厭世;但精障要非常慢。在精自合併下,我覺得自己沒有轉換的空間,連溫機的時間都沒有,因為自殺是非常緊急的,導致我後來做精障的節奏有被影響,沒有辦法慢慢做。我會離職是因為在精自合併下有對自己的生氣。在合併之前,每個個案可以一週訪視一次,但合併後沒辦法。因為精障一個月有25案,自殺關懷有20案,但後者通常會超過,所以通常一個月手上就有60案。

五、我是社區養大的

回顧我自己與個案互動的經驗,我發現自己是從社區開始,被社區孕育出來的。我非常喜歡「社區關懷訪視員」這個名稱:我們不是為了評估,有時候就是坐著聊天,跟個案聊他去紋眉,單純關懷;沒有要帶什麼資源、帶他去哪裡,就是關懷。所以我覺得,這個名稱很具體講出我們在做的事--很沒有結構,關懷也不是單向,個案和家屬也會關懷我。我這四年來自社區,社區養大了我。

【聽眾回饋】

我覺得妳很投入在這份工作中,所以有很深的看見。我是新北市的關訪員,我自己有歸納這份工作一些很特別的部分,有些部分跟你說的類似。第一是「社關工作日常化」,比如跟個案談眉毛、看電視,就是陪伴,不需要講太多話。第二是「互為主體性」,一開始個案會覺得我們是政府派來的,會說「你們要問什麼趕快問一問」、「可以走了」;但當我們鍥而不捨的硬要去,他會覺得很奇怪,家屬也是,至少願意慢慢讓我們在電話中聊久一點。從覺得我們只是政府單方面派來,到覺得我們是來關心他們的,後來變成鄰居甚至朋友般噓寒問暖,不像醫院那樣建制化,醫病之間是主體和客體的關係,關訪員和家庭則是互為主體的。
我們是伊甸基金會活泉之家精神疾病照顧者專線,這是一個精神疾病家庭培力、找資源、學習與互相聯結的平台。如您是精神疾病家屬、陪伴者或照顧者,想諮詢相關問題,請洽服務電話:02-2230-8830 ( 服務時間:週一至週五13:30-20:30 )
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