【憂鬱腦學】老年憂鬱症的非侵入性腦刺激治療
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2022/09/06
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
在憂鬱症藥物治療、心理治療、生活與行為治療後，如果老年憂鬱症還是沒有太大的改善，在精神科還有甚麼方式可以進一步治療嗎？在這篇文章中，讓我們一起來了解老年憂鬱症的非侵入性腦刺激治療。
在傳統憂鬱症治療之外，老人憂鬱症還可以怎麼治療？
在《【憂鬱腦學】老年憂鬱症的藥物、心理治療、生活與行為治療》中，我們介紹過老年憂鬱症的憂鬱症治療藥物、心理治療、生活與行為治療。然而，雖然藥物可以改善部分憂鬱症狀，有些人仍有殘餘憂鬱症狀，也有些人，可能對於藥物反應不佳。
在這篇文章中，讓我們一起來了解老年憂鬱症的非侵入性腦刺激治療。
針對藥物難治型重度憂鬱症的非侵入性腦刺激治療
對於藥物與心理治療反應不佳的重度憂鬱症患者，「非侵入性腦刺激治療術（Non-Invasive Brain Stimulation, NIBS）」是另一種治療方向。NIBS透過直接電流或磁場變動產生感應電流的方式，刺激頭腦，試圖重新啟動頭腦、改善功能低下的頭腦，適用於成年以上族群，在幼童、青少年、孕婦與老年人，相關的研究較謹慎。
NIBS治療的生理基礎在於，科學家在藥物難治型重度憂鬱症患者的頭腦影像發現，左側前額葉的整體功能低下、左側前額葉與視丘的灰質萎縮。NIBS治療的可能運作機轉包含改善腦部血流、增加神經突觸可塑性、活化或抑制腦區活動、改變頭腦連結、改變基因表現等。
在老年族群中，相關的研究較少，文獻回顧顯示，老年憂鬱的治療效果落差非常大，主要是因為治療技術與治療參數差異。
非侵入性腦刺激治療包含哪些治療技術？
NIBS本身並不是新穎的技術，包含傳統的電痙攣療法（Electroconvulsive Therapy, ECT），到現代的重複經顱磁刺激術（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）、經顱直流電刺激術（Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）、微電流刺激治療術（Cranial Electrotherapy Stimulation, CES）等技術。
在藥物反應不良的重度憂鬱症治療上，ECT與rTMS有較明確的醫學證據證明療效。tDCS有許多醫院與研究機構在研究，但目前仍無法取得相關衛生單位對憂鬱症適應症的審核。CES主要是用來治療焦慮症與睡眠障礙。
電痙攣療法（Electroconvulsive Therapy, ECT）
ECT是最傳統的非侵入性腦刺激治療技術，從1938年被研發出來後，主要適用於急性憂鬱發作期、憂鬱治療維持期、強烈自殺企圖、自我照顧或生活功能迅速減退。
接受ECT治療時，病患需要住院、接受麻醉，治療過程中與治療後，須監測生理數據與患者的意識變化。
雖然屬於非侵入性的治療，但ECT的治療風險相對較高。接受ECT治療者，可能會出現短暫的血壓增高、心跳加速或變慢、認知變化（暫時性記憶障礙通常在6至8週後會逐漸改善，少數人會持續數月；另有5%接受治療者會有嚴重躁動現象）、自發性痙攣、頭痛、噁心反胃、嘔吐等症狀。
ECT治療也不是每個憂鬱症患者都適合。若裝有心律調節器、有中樞神經系統損傷病史者皆不適合，須由醫院操作的精神科醫師評估。
目前研究顯示，ECT可以改善老年憂鬱症住院患者出院後的自殺風險。
重複經顱磁刺激術（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）
rTMS是新一代的非侵入性腦刺激治療技術，大約在1985年被研發。
rTMS藉由磁場變化，改變大腦皮質的電生理反應與頭腦變化（改善葡萄糖代謝、增加頭腦局部血流量），某種程度上，可以視為一種弱化暨改良版本的ECT治療術。rTMS作用範圍較ECT小，不但不需要麻醉，副作用更少。
因為沒有麻醉，在rTMS治療過程中，個案可以保有清醒意識，但相對而言，若個案過度躁動，其治療有效性也會跟著打折。
rTMS對某些藥物治療反應不佳的重度憂鬱症有改善效果，也可以加強原有的抗憂鬱藥物治療反應。在某些研究上也顯示，rTMS輔以心理治療可以有更佳的治療憂鬱效果。
比起ECT在治療前後的準備與監測、健保支援，rTMS治療療程更為耗時且花費較高。rTMS的治療禁忌與治療注意事項更繁瑣，像是須排除頭腦中有金屬植入物、電子耳、DBS置入電極、癲癇患者，持續飲酒或高劑量鎮定安眠藥物使用者也不適合。
目前研究顯示，老年憂鬱症接受rTMS治療的有反應率大約一半。憂鬱症嚴重度改善時，自殺意念可能跟著緩解。目前研究不支持rTMS可以直接打消患者的自殺意念。
如何選擇非侵入性腦刺激治療？
ECT或是rTMS都是有效的老年憂鬱症治療方式。
主要治療風險的考量還是身體的共病與自殺意念的強度。自殺意念強烈，甚至已有自殺衝動、計畫，甚至已經嘗試自殺的個案，若在家庭中無法確保其環境安全性與常態安全性監測，首要仍以住院治療仍主，並可在住院期間與醫療團隊討論，評估在住院中合併ECT或rTMS治療。
如果立即自殺風險不高，可與身心科診所專長TMS治療的身心科（精神科）醫師諮詢與評估。
注意，不管是否接受非侵入性腦刺激治療，憂鬱症治療都是越早治療，治療效果越好。
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情緒腦學，彙整與精神科、身心科相關的腦科學論文，幫助讀者透過腦科學來理解自身或親朋好友遭遇的情緒障礙或情緒疾病（憂鬱、焦慮、強迫等等）。與公開的文章不同，情緒腦科學專欄，將更深入解釋腦部與情緒的關聯，幫助希望進一步理解情緒在頭腦間運作機轉的讀者。
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