在傳統憂鬱症治療之外，老人憂鬱症還可以怎麼治療？（圖：Stefano Bucciarelli on Unsplash）
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2022/09/06
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
在憂鬱症藥物治療、心理治療、生活與行為治療後，如果老年憂鬱症還是沒有太大的改善，在精神科還有甚麼方式可以進一步治療嗎？在這篇文章中，讓我們一起來了解老年憂鬱症的非侵入性腦刺激治療。
在傳統憂鬱症治療之外，老人憂鬱症還可以怎麼治療？在《【憂鬱腦學】老年憂鬱症的藥物、心理治療、生活與行為治療》中，我們介紹過老年憂鬱症的憂鬱症治療藥物、心理治療、生活與行為治療。然而，雖然藥物可以改善部分憂鬱症狀，有些人仍有殘餘憂鬱症狀，也有些人，可能對於藥物反應不佳。
在這篇文章中，讓我們一起來了解老年憂鬱症的非侵入性腦刺激治療。
針對藥物難治型重度憂鬱症的非侵入性腦刺激治療
對於藥物與心理治療反應不佳的重度憂鬱症患者，「非侵入性腦刺激治療術（Non-Invasive Brain Stimulation, NIBS）」是另一種治療方向。NIBS透過直接電流或磁場變動產生感應電流的方式，刺激頭腦，試圖重新啟動頭腦、改善功能低下的頭腦，適用於成年以上族群，在幼童、青少年、孕婦與老年人，相關的研究較謹慎。
NIBS治療的生理基礎在於，科學家在藥物難治型重度憂鬱症患者的頭腦影像發現，左側前額葉的整體功能低下、左側前額葉與視丘的灰質萎縮。NIBS治療的可能運作機轉包含改善腦部血流、增加神經突觸可塑性、活化或抑制腦區活動、改變頭腦連結、改變基因表現等。
在老年族群中，相關的研究較少，文獻回顧顯示，老年憂鬱的治療效果落差非常大，主要是因為治療技術與治療參數差異。
非侵入性腦刺激治療包含哪些治療技術？
NIBS本身並不是新穎的技術，包含傳統的電痙攣療法（Electroconvulsive Therapy, ECT），到現代的重複經顱磁刺激術（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）、經顱直流電刺激術（Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）、微電流刺激治療術（Cranial Electrotherapy Stimulation, CES）等技術。
在藥物反應不良的重度憂鬱症治療上，ECT與rTMS有較明確的醫學證據證明療效。tDCS有許多醫院與研究機構在研究，但目前仍無法取得相關衛生單位對憂鬱症適應症的審核。CES主要是用來治療焦慮症與睡眠障礙。
電痙攣療法（Electroconvulsive Therapy, ECT）
ECT是最傳統的非侵入性腦刺激治療技術，從1938年被研發出來後，主要適用於急性憂鬱發作期、憂鬱治療維持期、強烈自殺企圖、自我照顧或生活功能迅速減退。
接受ECT治療時，病患需要住院、接受麻醉，治療過程中與治療後，須監測生理數據與患者的意識變化。
雖然屬於非侵入性的治療，但ECT的治療風險相對較高。接受ECT治療者，可能會出現短暫的血壓增高、心跳加速或變慢、認知變化（暫時性記憶障礙通常在6至8週後會逐漸改善，少數人會持續數月；另有5%接受治療者會有嚴重躁動現象）、自發性痙攣、頭痛、噁心反胃、嘔吐等症狀。
ECT治療也不是每個憂鬱症患者都適合。若裝有心律調節器、有中樞神經系統損傷病史者皆不適合，須由醫院操作的精神科醫師評估。
目前研究顯示，ECT可以改善老年憂鬱症住院患者出院後的自殺風險。
重複經顱磁刺激術（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）
rTMS是新一代的非侵入性腦刺激治療技術，大約在1985年被研發。
rTMS藉由磁場變化，改變大腦皮質的電生理反應與頭腦變化（改善葡萄糖代謝、增加頭腦局部血流量），某種程度上，可以視為一種弱化暨改良版本的ECT治療術。rTMS作用範圍較ECT小，不但不需要麻醉，副作用更少。
因為沒有麻醉，在rTMS治療過程中，個案可以保有清醒意識，但相對而言，若個案過度躁動，其治療有效性也會跟著打折。
rTMS對某些藥物治療反應不佳的重度憂鬱症有改善效果，也可以加強原有的抗憂鬱藥物治療反應。在某些研究上也顯示，rTMS輔以心理治療可以有更佳的治療憂鬱效果。
比起ECT在治療前後的準備與監測、健保支援，rTMS治療療程更為耗時且花費較高。rTMS的治療禁忌與治療注意事項更繁瑣，像是須排除頭腦中有金屬植入物、電子耳、DBS置入電極、癲癇患者，持續飲酒或高劑量鎮定安眠藥物使用者也不適合。
目前研究顯示，老年憂鬱症接受rTMS治療的有反應率大約一半。憂鬱症嚴重度改善時，自殺意念可能跟著緩解。目前研究不支持rTMS可以直接打消患者的自殺意念。
如何選擇非侵入性腦刺激治療？
ECT或是rTMS都是有效的老年憂鬱症治療方式。
主要治療風險的考量還是身體的共病與自殺意念的強度。自殺意念強烈，甚至已有自殺衝動、計畫，甚至已經嘗試自殺的個案，若在家庭中無法確保其環境安全性與常態安全性監測，首要仍以住院治療仍主，並可在住院期間與醫療團隊討論，評估在住院中合併ECT或rTMS治療。
如果立即自殺風險不高，可與身心科診所專長TMS治療的身心科（精神科）醫師諮詢與評估。
注意，不管是否接受非侵入性腦刺激治療，憂鬱症治療都是越早治療，治療效果越好。
