保留，是為了走更遠的路

談小兒麻痹患者運動處方

66歲男性，因心衰竭轉介至治療室，他同時也是小兒麻痹患者，主要受損肢體是左下肢髖關節開始以下肌群，殘存肌力近端約poor+(2+)，遠端約trace(1)。病歷上紀錄病患生活自理，獨立行走不需要輔具，外出主要開車。在那個小兒麻痺肆虐的年代，兒童發燒經常是一個膽戰心驚的故事的起源，很多孩子高燒了，醒來之後就傻傻的(腦炎)；或是像陳先生一樣，醒來後就沒了腳，不能走了。

出院前做了六分鐘行走測試，六分鐘的總步行距離是247公尺。過去無運動習慣，工作為坐式生活型態，家中無運動器材。

物理治療師依據六分鐘行走測試的結果，設計了一個運動處方，包含平地行走五分鐘、固定式腳踏車十五分鐘、手搖機五分鐘、最後是幾個下肢抗重力肌群肌耐力訓練作為緩和動作。

對於大多數合併肌肉骨骼問題的病患來說，這是個合理的運動處方，循環使用運動器材，並使用健全肌群（右下肢及上肢）為主的運動模式。

但如果是針對小兒麻痹患者，卻需要考慮幾個不同的方向：

• 選用健全肢體出力的運動模式，就沒問題了嗎？

小兒麻痹患者因為脊髓灰質遭受病毒感染，造成嚴重的肌力喪失，急性期的感染控制後，肌肉萎縮的後遺症並無法逆轉，也無法藉由肌力訓練讓喪失的肌力回復。

每一個物理治療師都知道，正常對稱、不需輔具的行走步態，需要雙下肢肌力fair(3)以上，以陳先生來看，因為受損的左下肢肌力都在3分以下，遠端（膝關節及踝關節附近）肌群甚至只有少量的肌肉活動，雖然日常活動獨立完成，行走不需輔具，但幾乎都是以健全的右下肢代償，當左下肢承重時，則是用關節鎖死(Lock)的方式，維持穩定，可以想見每一步的踩踏，對於受損的左下肢來說，就像踩在獨木橋上，關節若是沒有剛好卡住，就可能跌倒；而右下肢長期過度使用，則是容易造成肌肉的疲勞、發炎與疼痛。

心肺耐力訓練的運動模式選擇，最佳的是游泳，藉由水的浮力，支撐軀幹及肢體的重量，降低對關節的磨損及壓力，並同時利用上肢對抗水的阻力前進，訓練心肺功能。若是針對心衰竭或是急性心肌梗塞等病患，需要連結心臟監控儀器，無法在水中進行的話，可考慮手搖機等以上肢肌群為主的運動器材；若是心臟手術後有正中胸骨切開傷口的病患，則可利用較溫和的坐姿關節有氧運動，待胸骨癒合後，再以游泳或手搖機銜接。

平地行走或固定式腳踏車都不是建議的方式，因為會增加健全肢體在日常活動的代償之外，又一額外的負擔。

• 我不需要拿拐杖！

很多的小兒麻痹患者都是在童年時期就發病，發展出許多代償方式，大部分的患者會希望能獨立行走就不要拿拐杖、能拿拐杖走就不坐輪椅，但隨著年紀越來越大，身體的重量越來越重，加上肌力會下降、關節會退化，加諸在健側的負擔就會越大，若不適當的使用輔具或是改用電動輪椅，可能產生嚴重的肌肉關節損傷，甚至是嚴重的跌倒。

這跟我們在治療一般的病患概念不一樣，通常我們會希望增加病患的活動能力，以恰當程度的輔助，最大化獨立完成的動作，但在治療小兒麻痹患者時，要反其道而行，利用最大程度的輔助，保留身體肌肉的能力，以拉長使用年限，並且確保病患的安全。

然而，在我看過的小兒麻痹患者中，有一半以上都會拒絕更高程度的輔助。

如文章前面提及，陳先生在左下肢承重時，幾乎是以鎖住關節的方式代償，一旦關節沒有卡住，就可能會跌倒，據陳先生自己的描述，從今年以來已經無預警地跌倒兩次。即使如此，在我一開始要拿單枴給他時，他還是拒絕了，最常見的說法就是：「我從來沒拿過！」「這麼久了都沒拿也都沒事啊！」

「雖然過去不拿拐杖也可以走，但我希望你到八十歲都還能站起來走路，那我們就要讓右腳可以維持二十年，拿一根枴杖幫著它，一點也不爲過啊！」

「你今年已經跌倒兩次了，下一次跌倒不知道是什麼時候，如果在危險的地方，造成更嚴重的傷害就不好了．．．」

在我的堅持下，陳先生才接過我遞給他的拐杖，並在走了一段路之後，小聲地說：「確實多了一根枴杖走起來比較順，也安心多了！」

拜疫苗問世之賜，小兒麻痹在台灣已經是幾乎根除的疾病，但早期罹病的幼童逐漸邁入中老年，除了患肢的變形萎縮；健側肢體因過度使用而造成的疲乏；好發在罹病後20到40年間的後小兒麻痹症候群(PPS)之外，此類病患因長期不活動，也是心血管疾病及代謝症候群的高危險群，在設計這類病患的運動處方時，要特別小心謹慎，考慮保存健側肌肉力量、減少患側肢體二次損傷的概念，才能讓運動處方順利的進行。

謹以此文獻給我的老師周文博女士，她是國內小兒麻痹患者物理治療的專家，希望能不負她曾經不厭其煩地教導。