心衰竭治療策略

🔵 心衰竭治療的進展

• 過去三十多年來，心衰竭的治療方式發生了巨大變革。
• 早期治療僅限於使用強心苷和利尿劑，而現在則發展出多種藥物，顯著改善了患者的預後。

🔵 基礎藥物治療

• 對於射血分數（EF）低於40%的心衰竭患者，目前有四大類基礎藥物，所有患者都應該使用每一類藥物中的一種，除非有特定的禁忌症。
• • RAAS抑制劑（首選藥物為沙庫巴曲纈沙坦）
  • β受體阻滯劑（卡維地洛、美托洛爾緩釋劑型、比索洛爾）
  • 醛固酮受體拮抗劑（螺內酯、依普利酮）
  • SGLT2抑制劑

🟢 藥物治療的累積效應

• 多項研究表明，聯合使用這些藥物可產生累積效應，顯著降低全因死亡率、心血管死亡率和心衰竭住院率。
• 研究顯示，聯合治療可將這些不良結果的發生率降低60%至近70%。

🔵 藥物劑量調整的重要性

• 儘管許多患者開始接受這些藥物治療，但他們通常停留在最低劑量。
• 研究表明，將藥物劑量上調至臨床試驗中使用的目標劑量與開始服藥同樣重要。
• 以卡維地洛為例，一項研究顯示，隨著劑量的增加，左心室射血分數逐步提高，同時發病率和死亡率也逐步降低。

🔴 住院期間的治療機會

• 住院治療為心衰竭管理提供了重新評估和調整治療方案的絕佳機會。
• 指南建議在住院期間盡可能將所有基礎藥物上調至最佳劑量。

🟢 出院後持續治療

• 患者出院後應在 7 天內回診，以確保利尿劑劑量調整得當，並繼續上調基礎藥物的劑量。
• STRONG-HF研究表明，在心衰竭住院期間快速實施指南指導的藥物治療可改善預後。
• 該研究還強調了出院後持續上調藥物劑量的重要性。

🔵 實施指南指導的藥物治療的障礙

• 實施指南指導的藥物治療的主要障礙是低血壓和腎功能惡化。
• 然而，低血壓通常是被感知到的，而不是實際存在的。
• • 應根據患者的症狀（如頭暈、姿勢性症狀）來評估低血壓，而不是僅依賴血壓讀數。
  • 應考慮其他因素，例如患者是否過度利尿。
• 許多藥物會導致肌酐升高和腎小球濾過率（eGFR）降低，這通常是由於腎內血流動力學的變化所致。
• • 重要的是不要因為腎功能的這些變化而減少指南指導的藥物治療。
  • 通常情況下，隨著時間的推移，腎功能不僅會恢復，而且幾乎所有這些藥物都具有腎臟保護作用。
  • 例如，EMPEROR-Preserved 研究表明，與安慰劑相比，SGLT2 抑制劑恩格列淨實際上導致 eGFR 下降幅度更小。
  • 同樣，PARAGON-HF 試驗發現，與單獨使用血管緊張素受體阻滯劑相比，沙庫巴曲和纈沙坦的聯合使用與達到腎臟終點的風險降低和腎功能隨時間推移的保存相關。

🔴 結論

• 指南指導的藥物治療的次優實施很常見，未能優化治療方案會導致患者錯失改善預後的機會。
• 圍住院期提供了一個極好的機會，可以重新評估指南指導的藥物治療的充分性，並對所有患者的所有藥物進行調整。
• 除非有強烈的禁忌症，否則應繼續指南指導的藥物治療。
• 可以同時開始使用藥物，並且可以比過去更快速地進行劑量上調。
• 不應僅根據血壓或腎功能來確定使用指南指導的藥物治療的安全性。