重度憂鬱，是頭腦出了問題。（圖：Andreas Wagner on Unsplash）
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2020/12/08
本文彙整自精神科門診的診間絮語與正念團體的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
重度憂鬱，有時候讓人像是空氣，沒有味道，也沒有甚麼色彩。生命中彷彿失去了某種東西，卻很難用言語清楚描述。重度憂鬱的腦中，究竟發生了甚麼事變？讓我們一起透過最新的腦科學研究，來好好理解一下重度憂鬱症的本質。
防不勝防的重度憂鬱重度憂鬱不是運動可以完全預防的。
雖然長期穩定且持續的運動可以改善身心健康、製造腦內啡改善我們的情緒，但是臨床上有太多規則上健身房的人甚至是教練因為憂鬱來診間求助。
「我不知道自己怎麼了，就這樣心情慢慢掉下來，對甚麼事情都失去的衝勁，以前我很喜歡重訓跟運動，每個月都會去爬兩次山，可是突然間我甚麼都不想做，生活也沒有快樂的事。身體一直很疲累，每天都要睡14個小時，工作時無法集中精神。有時候，身體的感覺依舊跟以前一樣，卻覺得自己不像自己。」
「最近這兩週我情緒很憂鬱、暴躁，胃口也不好，失眠很厲害，沒甚麼體力去打工，連拳擊也沒辦法去打，前幾天我心情很糟糕時，拿刀割傷自己讓自己嚇了一跳，跟前幾個月情緒好的狀態完全不一樣。而且因為無法打工，經濟出了問題，反而變成另一個壓力。」
即便有豐沛的腦內啡，重度憂鬱症患者的腦中，到底發生了甚麼事呢？
重度憂鬱的生理成因
憂鬱症是腦部疾病。
所有的心理現象或是情緒都有腦部生理依據。
目前有關重度憂鬱的生理成因，有許多不同的可能理論：
- 腦部神經傳導物質功能障礙：腦部的神經傳導物質包含血清素、正腎上腺素與多巴胺等。古典假說認為，憂鬱症的產生，與這些神經傳導物質在神經突觸濃度發生異常或是突觸後受體組成或功能發生異常有關。
- 腦部慢性發炎：如同慢性肝炎、慢性胰臟炎，我們的頭腦也會發炎，長期壓力是誘發腦部慢性發炎的一個原因。相比健康對照組，在未曾接受過藥物治療的初次重度憂鬱患者血中，科學家發現某些發炎物質濃度較高，例如細胞激素IL-6。
- 腦部神經迴路異常：腦科學影像顯示憂鬱與特定腦區的功能障礙有關。以憂鬱症為例，重度憂鬱症患者的背外側前額葉皮質(Dorsolateral Prefrontal Cortex, dlPFC)血流量較低，同時前額葉皮質、眶額皮質(Orbitofrontal Cortex, OFC)與掌管情緒的杏仁核(Amygdala)或其他邊緣系統(Limbic System)連結不佳。
這些不同的理論都在暗示，和平日短暫心情低落不同，重度憂鬱症是腦部出了問題，不是患者能不能自我調適的問題。
「我也知道要去運動，但是我再怎麼努力也沒有用，我每天逼自己去健身房運動2個小時，可是還是很憂鬱。晚上健身房有很多人，我怕被別人發現憂鬱，現在都趁早上去健身房。」
「不知道怎麼一回事，這兩年我變得很不想跟人說話，不敢出門，因為出門會讓我非常緊張。我整天躺在床上，有時候連起來吃飯的力氣也沒有。其實不吃飯也沒有甚麼關係，因為我常常不覺得餓。而且我一直在害怕，害怕甚麼我也不知道。心情很低落，生活沒有甚麼快樂的事，看電視也只是撐過時間。」
那麼，究竟為甚麼，隨著重度憂鬱的反覆發作，憂鬱的感覺好像越來越難好？
重度憂鬱影響腦部皮質結構
前面我們談到重度憂鬱症與腦部神經傳導物質功能障礙、腦部慢性發炎與腦部神經迴路異常有關。事實上，經過反覆發作，重度憂鬱會進一步改變腦部結構。
許多腦部研究顯示，和健康非重度憂鬱的控制組相比，重度憂鬱症患者的腦部皮質體積有很大差別。對重度憂鬱症患者來說，前額葉皮質(Prefrontal Cortex, PFC)、海馬迴(Hippocampus)體積都較小。相比起第一次重鬱發作的患者，多次反覆重度憂鬱發作者之海馬迴體積更小。研究也顯示，如果慢性憂鬱持續超過2年，海馬迴體積也會有顯著的減損。
換句話說，如果憂鬱症狀無法控制與恢復，長期下來，前額葉與海馬迴體積的減損可能越來越嚴重。前額葉的萎縮，直接影響人類的決策與認知功能。海馬迴的萎縮，則影響到人類的短期記憶的固化(Consolidation)。
重度憂鬱症合併焦慮症，問題更嚴重
除此之外，相比起單單只有重度憂鬱症的患者，重度憂鬱症合併有焦慮症的患者，其內側前額葉皮質的減損程度更明顯。
比起單純重度憂鬱症的患者來說，臨床重度憂鬱症合併焦慮症狀的患者病情往往更嚴重，治療的藥物也更複雜，患者也更難區分自己的情緒症狀，有時候更以身體化症狀為主。患者對抗憂鬱藥物的期待較高，更容易缺乏耐性等待藥效發揮作用，進而中斷服藥。
段落小結
現在，我們已知道重度憂鬱症是一種腦部疾病。
那抗憂鬱藥物的治療機轉為何？為什麼抗憂鬱藥物需要較長的時間發揮效果呢？
下一次，我們將進一步解說最新科學文獻所發現的抗憂鬱藥物治療機轉。
