【憂鬱腦學】為什麼老年憂鬱症就醫如此困難？

作者：精神科專科醫師 簡婉曦

發表日期：2022/10/04

本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。

國家衛生研究院團隊結合中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查與健保資料庫資料，發現臺灣老年憂鬱症病患的精神科或身心科就醫率大約只有1/4左右。到底老年憂鬱症的就醫率為何如此低呢？讓我們透過這篇文章來了解一下。

老年憂鬱症就醫的困難

老年憂鬱症的治療是嚴重不足的。究竟對老年憂鬱症患者，為什麼就醫精神科或身心科如此困難呢？

這次，讓我們透過國家衛生研究院團隊2022年9月在《THE LANCET Regional Health》發表的論文，一起來了解老年憂鬱症患者就醫困難的原因。

評讀國家衛生研究院團隊2022年老年憂鬱研究數據

在國家衛生院這篇研究中，利用衛生福利國民健康署2015年臺灣地區中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查（Taiwan Longitudinal Study on Aging, TLSA）連結健保資料庫就醫紀錄，研究50歲以上中高齡者的健康及就醫情形，發現50歲以上的民眾大約每6人就有1人患有憂鬱症。

在受調查的老年憂鬱族群中，即便民眾表示醫療可近性高達83%，卻只有27%接觸過健保給付的精神科服務資源，16%接受到相當或者適當的精神科醫療（指１年內就醫精神科門診至少４次，憂鬱症治療藥物劑量在最低有效劑量以上，持續治療時間超過60天，不代表憂鬱症治療完成），最終只有11%接受完有效治療療程（以有效治療覆蓋率來看，相當於憂鬱症治療完成）。

在這27%接觸健保給付的精神科服務資源患者中，調查研究顯示，能夠增加精神科服務資源接觸率的因子包含：社會性別女性、接受教育時間超過7年（學歷相對高）、退休或無業、有運動習慣、高社會團體參與度、高社會娛樂活動者、糖尿病患者。減少阻礙精神科服務資源接觸率的因子包含：酒精使用障礙（包含酒癮、酒精濫用）、單身（包含離婚、喪偶、或未婚者等）。這些數據回應許多先前的研究與臨床觀察，與社會性別男性對於憂鬱症的阻抗強、高學歷者越容易接受憂鬱症診斷、在臺灣職場文化中就業者難以請假就醫、憂鬱文化惡性迴圈（包含疾病角色文化、臺灣酒飲／酒癮文化）等有關。

另一方面，在這27%接觸健保給付的精神科服務資源患者中，找不到可以增加健保就醫返診率（影響相當或者適當的精神科醫療率、有效治療覆蓋率）的因子。換句話說，在27%曾經接觸健保健保給付的精神科服務資源患者中，有40%左右並未繼續返診健保就醫與接受治療。事實上，這個就醫率可能是低估的，雖然許多老年憂鬱症患者在初診過後，不願意使用憂鬱症治療藥物治療，因此沒有意願返診追蹤，仍有些老年憂鬱症患者改採純自費心理治療、尋求中醫治療或自行購買保健食品尋求改善，這些數據是不會在健保資料庫資料中展現的。

至於在這16%有接受到相當或者適當精神科醫療者裡，調查發現，個人健康越差、自我照顧能功能越差，會減少其精神科醫療的有效治療覆蓋率。將上述調查結果與臨床經驗結合來看，導致老年憂鬱症患者無法持續返診就醫與完成憂鬱症治療的原因，與個案的自我就醫行為能力、就醫時間分配有關。許多身體健康較差的病患，其就醫行為嚴重倚賴子代或年輕族群的協助。社區臨床觀察顯示，即便是在雙北醫療資源豐沛之處，55歲到60歲以上的成年憂鬱症患者，其持續就醫行為就開始需要子代或配偶積極協助，包含尋找醫師、預約掛號與協助帶回門診追蹤與督促服藥。

憂鬱症早期治療的重要性

從這篇調查研究的結果來看，我們可以說，如何增加老年憂鬱症患者的就醫率仍有很大的努力空間，特別是初次精神科的評估與持續返診治療的維繫。

在社區精神科門診，因為憂鬱求助，初次就診後能返診繼續追蹤一個月以上的比率往往不到一半，而老年憂鬱症患者的第二次返診就醫率更低。因為返診就醫率低，取得適當或足夠憂鬱症治療的比率就更低。抗拒醫療建議的藥物治療、生活調整、心理治療非常常見。

綜觀精神科研究與社區門診觀察，憂鬱症的治療都是越早治療，療效越好。所謂的早期治療，包含精神科藥物治療、認知行為心理治療與其他學派的心理治療。未經治療或抗拒治療的憂鬱症持續時間拖越久，個人生活、家庭與社會功能的衰退越明顯，對人際關係需求的黏著性與僵固性越明顯，家庭支持系統瓦解更厲害，對憂鬱症相關治療藥物的反應越不明顯。

如何評估自己或家人是否罹患老年憂鬱症

想要評估自己或家人是否罹患老年憂鬱症，可以透過「老年憂鬱量表(GDS-15」來做篩檢。

這份量表，除了典型一般憂鬱症的問題，也囊括了許多老年憂鬱症的特徵。在社區精神科，願意主動就醫者或是被動被家人帶至診間者，幾乎沒有分數低於11分者。由此可見，當一般人覺得有情緒問題而就醫時，往往已經是很嚴重的狀態。