上一篇文章介紹了脂肪肝可能的三種分型，分別是 1.肝臟基因變異主導型:2.代謝相關之肝臟脂質新生合成型3.代謝相關之脂肪組織失調型。然而，目前在臨床上還沒有簡易的方法可以進行快速的分類，或許未來藉由非侵入性方式評估脂肪性肝炎/肝纖維化程度、精準的胰島素敏感度檢測及體脂肪分布等評估，可以協助臨床分類更方便。
目前歐美及亞洲的治療指引皆建議病患須有足夠的體能活動及適度的控制體重，針對有需求的病人可給予藥物或甚至減重手術治療。
針對肝臟基因變異主導型，指引並不建議進行基因檢測，因為目前缺乏數據來了解已知遺傳變異如何影響治療反應。話雖如此，這群病人其實異質性也高，其中有些基因變異型特別容易導致肝硬化與肝癌的病患，可能就值得比較積極的用藥物介入來減少肝臟的發炎及纖維化。
對於代謝相關之肝臟脂質新生合成型的患者，治療上除了要減少糖分攝取及增加運動外，減重也是一大重點。藥物的部分可使用腸泌素，如類升糖素胜肽-1受體促效劑(GLP-1 receptor agonists)或是多重腸泌素的複方藥物 (GLP-1, GIP, and glucagon receptor co-agonists)。此類病人常合併三高或心血管疾病，所以使用腸泌素也可達到治療這些疾病的效果。
至於代謝相關之脂肪組織失調型的病人(特別是外觀偏瘦的)，他們可能比較無法透過飲食、運動或減重來達到治療效果。未來若研究結果核准，過氧化物酶體增殖物活化受體(PPAR agonist)、多重腸泌素的複方藥物、成纖維細胞生長因子21 (FGF-21 agonists)有機會成為治療的選項。
這邊補充臨床常用的PPAR agonist: Pioglitazone
- pioglitazone在統合分析中發現跟對照組相比，有較高的緩解代謝功能障礙相關脂肪性肝炎(MASH)的能力(勝算比:3.65)並且可改善後期纖維化(勝算比:10.17)。
- 使用pioglitazone後常會伴隨體重增加，但主要是在於皮下脂肪變多而非內臟脂肪。
- 美國指引: pioglitazone可用於切片診斷的MASH病人(有無糖尿病皆可)
- 歐洲指引: pioglitazone可安全的使用在MASH病人上，但第三期的病理組織研究缺乏強烈的有效證據。
若是病人有脂肪肝合併嚴重的糖尿病或高胰島素血症，上述提到的藥物以及第二型鈉-葡萄糖轉運通道抑制劑 (SGLT2 inhibitor)皆可考慮使用。
另外2024年3月美國FDA也核准了一種新藥－Resmetirom用來治療MASH。此藥物機轉為透過活化肝臟內的 thyroid hormone receptor-β (THR-β)來調控肝臟脂肪代謝路徑而達到減少血脂肪。 在第三期的臨床試驗中，966位病人達到MASH的緩解(80mg(25.9%)/100mg(29.9%))。
整理完這些藥物的心得有兩個，一是腸泌素真的是強大的藥物，又多了一個可以治療的疾病，二是pioglitazone的老藥新用也令人驚喜。
參考文獻:(PMID: 39681121)
