【焦慮腦學】焦慮像是一杯熱咖啡

焦慮像是一杯熱咖啡，我們可以決定不續杯。（圖：Jessica Lewis on Unsplash）

作者：精神科專科醫師 簡婉曦

發表日期：2021/07/27

本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。

「壓力」與「焦慮」，兩者都是我們生命裡經驗到的一種常態。焦慮是壓力反應的一種，是發生於頭腦裡的科學變化，並不只是發生在心理上的痕跡。在本篇文章中，我們整理近年焦慮在頭腦的研究、認知心理治療對焦慮的拆分以及臨床治療實務，希望能夠帶給讀者一個完整的焦慮治療觀。

焦慮與壓力

生命裡的熱咖啡

「焦慮」是生命「恐懼」的延伸，是「幸福與快樂」的基礎。如果用喝咖啡作比方：我們的生命就像是在喝熱咖啡。所謂的「恐懼」，就像是滾燙舌尖的那一縷灼熱，「焦慮」則像是伴隨灼熱而來的複雜味道與感受。

如果從生命裡拿掉恐懼與焦慮，生命變成純然的快樂與順遂，就好像每日固定只喝室溫白開水一樣，我們可能沒有時間或意圖思索自己生命存在的意義。畢竟，人類只有在被迫面對痛苦、難以容忍的困境時，才會開始思考生命意義這個終極的哲學問題。

然而，有時候「焦慮」狂妄得令人難以忍受，超過了我們自身的負荷能耐與調適能力，讓我們原本能夠應付的壓力變得困難重重。面對這種嚴重焦慮狀態，或稱之「病態焦慮(Pathological Anxiety)」，有些人選擇蹲在原地繼續努力，有些人選擇逃跑，也有些人選擇待在原地發呆、甚麼也不做。

焦慮的四個層次

按照品嘗咖啡的步驟，我們可以把焦慮分作四個階段：自發性生理反應(Spontaneous Physiological Reaction)、情緒感知(Emotional Perception)、情緒認知(Emotional Cognition)、伴隨之最終決策性反應行為(Decisional Reaction)。

第一階段是焦慮的「自發性生理反應」，就像咖啡剛剛入口的口感與香氣。我們不需要做任何努力，就會自然而然地感受到有心跳加快、心悸、呼吸急促、胸悶、胸痛、吸不到氣、頭暈、頭痛、噁心、腸胃不適顫抖、肌肉緊繃、口乾舌燥，等壓力生理反應。

接下來第二階段是焦慮的「情緒感知」，就像是咖啡稍微降溫後，我們舌尖感受到的酸澀。焦慮時，我們情緒上會感覺緊張、感覺害怕、感覺煩躁、感覺暴躁、甚至是坐立不安。

在第三階段的焦慮「情緒認知」中，我們透過早年主動學習或被動馴化而來的咖啡品嚐技巧，學著品嚐咖啡酸澀淡化後留在口腔或喉嚨的回甘、餘勁或留香。我們可能會發現自己在焦慮著狀態下，工作專注力變差、記憶力變差，也可能出現災難化思考的現象，害怕失去控制、害怕被人評價、害怕失敗、覺得自己快發瘋。

至於第四階段的「最終決策性反應行為」，就像我們喝完一口咖啡以後，我們可以決定要不要繼續喝完甚至續杯。在焦慮情緒中，我們可以是靜止不動、細細正念品嚐，也可以採取過度換氣、逃避問題、飲酒放鬆、瘋狂購物、自傷或是暴飲暴食。

焦慮的腦部機轉

當我們遭遇到壓力或者足以威脅我們生命的事物時，我們的的杏仁核(Amygdala)會特別活躍。杏仁核負責將情緒記憶編碼，特別是與恐懼(Fear)相關的負面記憶。當我們經驗恐懼，杏仁核會將此恐懼感與其他我們接受到的訊息制約、編碼與鞏固成長期記憶，以供未來我們生存所需。當我們重新遇到恐懼或焦慮，杏仁核會決定是戰、是逃或是不動等死，也會透過不同腦區，影響壓力反應與自律神經系統。

能夠調節杏仁核的，主要是我們的前額葉(Prefrontal Cortex, PFC)。前額葉除了負責產生情緒感覺、賦予與詮釋情緒意義，也能夠透過前扣帶迴膝前區(Pregenual Anterior Cingulate Cortex, pgACC)來改變對壓力與情緒的沉浸狀態、前扣帶迴膝下區(Subgenual Anterior Cingulate Cortex, sgACC)來調節下視丘與腦幹的生理反應。

頭腦功能的異常，可以藉由腦部影像看見。目前研究顯示，病態焦慮或焦慮症患者，杏仁核與背側正中前額葉皮質(Dorsal Medial Prefrontal Cortex, dmPFC)會異常活躍，腹側正中前額葉皮質(Ventral Medial Prefrontal Cortex, vmPFC)則較不活躍。也就是說，焦慮不只是心理的現象，頭腦功能也是異常的。

和健康受試者相比，廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)患者的杏仁核與其他情緒相關腦區的連結減少。當前額葉往下調節杏仁核的功能連結減少時，前額葉調節情緒的能力也變差。相反地，GAD患者的腦島(Insula)與杏仁核功能連結增加，腦島的功能主要是產生身體的內感覺。如果腦島過度活躍，患者可能無法區分身體訊號是正常的或是危險的， 這可能和GAD患者常常覺得身體不舒服有關。

焦慮核心：咖啡的第三階段──情緒認知

在很多人的理解中，情緒感知即是情緒認知，甚至認為情緒必來自於某些事件、思考或鮮明的壓力。但其實，情緒感知與情緒認知之間沒有一定因果關係。從腦科學的角度來看，它們就是源生於不同的腦區與迴路，也許它們之間有許多複雜的聯繫，但從來沒有誰必然導致誰的因果。情緒認知就像我們品嚐咖啡的技巧或方法，如果沒有特意花時間與心力研究與學習品嘗差異，我們喝咖啡可能只是一口飲盡。

事實上，透過各種腦部研究與臨床藥物治療反應，我們發現，情緒感知跟情緒認知是彼此獨立的。一個人可以遭遇壓力事件，主觀描述壓力，卻沒有焦慮情緒；一個人也可以焦慮到無法控制，卻完全沒有覺察到自己的壓力與焦慮情緒。藥物可以改變情緒認知，但患者的情緒感知卻還沒有改善；藥物也可能改變情緒感知，但患者卻仍深陷情緒認知泥淖。

科學家能夠發現與確認的，就是情緒感知跟情緒認知之間相互影響與調控，還有在嚴重情緒當下，掌管理性與運籌帷幄的皮質腦區對於情緒根源的皮質下腦區調控減弱。換句話說，在情緒當下我們所經驗到的相關思考都是不夠全面、不如我們平常理智的。

我們常常以為我們是客觀而且不受情緒感知影響的。但在人類心理實驗中，科學家發現到，即便是給予健康受試者一些壓力刺激，都會誘發健康受試者的「注意力偏差(Attentional Bias)」，影響健康受試者的注意力表現，也會影響到健康受試者的工作記憶。

我們必須要理解與接納，帶著焦慮情緒時，我們的思考與決策是不客觀的，不夠理智或全面的，可能有錯、可能被我們自身注意力扭曲、也可能被我們自身賦予人際敵意。

與焦慮情緒相處

談了這麼多，我們到底要如何跟自己的焦慮相處呢？

大部分的簡單焦慮都可以透過大家習以為常的轉移注意力、轉換思考、運動或是與人聊天抒發情緒消解。真正困難的是，有時候焦慮產生了連鎖反應，衍生出更多的焦慮與情緒，即便我們努力調適，也無力阻止我們頭腦產生一場「焦慮風暴」。

想要打破焦慮風暴，我們必須先理解情緒感知與情緒認知之間沒有任何關聯，學會在「焦慮風暴」放棄專研思考，學會任由焦慮情緒流動，學會透過身體的感覺定錨回到現在。就像我們在品嘗咖啡時，我們不會先入為主地帶著「這裡要有回甘、這個酸澀感要持續3分鐘、這個咖啡豆子一定被貓咪踩過、我今天喝不出咖啡的美味怎麼辦？」等各種思考，我們只是靜靜地品嘗，任由咖啡的味道慢慢釋放。

透過正念與認知技巧，如果我們能夠好好地觀察焦慮、拆解焦慮，讓焦慮的每一個小部分減少到在我們的掌控之中，減少到不足以引發更多焦慮，我們的焦慮就會自然而然停止與消解。

把情緒感知、情緒認知分開，就能幫助情緒調節。事實上，大部分情況下，光是分拆兩者就已足夠幫助我們卸下焦慮。即便我們遭遇的焦慮的是我們無法解決的問題，在情緒認知層次上進一步分析與找出我們自身的自動化思考模式，也能夠幫助我們將焦慮情緒減弱。

治療焦慮的整合性療法

談到咖啡，很多人想到的是某間連鎖咖啡店的咖啡隨行杯；談到精神科與焦慮，很多人聯想到的卻是鎮定劑與安眠藥。然而，就像咖啡店本業是咖啡產品一樣，精神科或身心科的本業是透過藥物、心理治療等技術治療身心問題，幫助個案改變造成個案痛苦的思考習慣與生活模式。

精神科醫師不是賣藥的藥頭，對精神科醫師來說，藥物只是一種治療方法。治療焦慮症的核心藥物也不是鎮定劑，因為鎮定劑只能短暫改善焦慮症狀，無法進一步調整與改善頭腦的焦慮迴路。

嚴重的焦慮症患者，可能會拿到抗憂鬱劑類的藥物。這些建築在血清素(Serotonin)理論上、調理頭腦神經傳導物質的藥物，雖然承擔許多罵名與中傷，但卻在科學研究中，顯示出它們在調理焦慮與憂鬱腦部迴路上卓越的效果。如果擔心傳統血清素藥物的副作用，新一代的精神科藥物目前看起來似乎也有不錯的效果。

在藥物之外，精神科醫師還可以搭配心理治療。依照各個精神科醫師取向的不同，可能會搭配不同的簡短心理治療介入，像是前面提到過的認知心理治療、正念心理治療，也包含支持性心理治療、精神分析等心理治療等。然而由於心理治療需要花上許多時間，醫師與病患雙方也要預先準備、靜下心來好好深入治療，在看診有限的時間內並不適合，可能需要額外約診或轉介心理師執行。

藥物治療與心理治療併行往往單一治療療效好。經過精神科醫師評估，輕度焦慮症的患者，也可以考慮單純只做心理治療、心理治療合併實證芳療，或者加上高濃度足量的EPA膠囊或其他營養補充品做精神營養治療。當然，在使用EPA治療之前，焦慮症患者必須理解，從臨床經驗觀察，大部分營養補充品的效果往往比不上藥物。

對於完全不想吃藥的中重度焦慮症合併重度憂鬱症的患者，可以找尋有豐富重複性經顱磁刺激術(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)執行經驗的精神科醫師評估。根據目前的醫學研究報告與臨床案例觀察，在憂鬱好轉之前，通常焦慮強度可先行改善。然而並不是所有患者都適合rTMS這種非侵入性治療術，rTMS的治療適用族群比起精神科藥物更窄，依據病患焦慮與憂鬱的症狀，有些人的rTMS治療建議仍須合併藥物使用。

心理彈性與耐心，是治療焦慮最重要的因子

想要好好治療自己的過度焦慮，我們必須要願意付出足夠的時間、精力與動機在整個治療過程。雖然鎮定劑可以迅速改善焦慮，但如果我們不願意改變或調整的自己既有的思考模式，新的焦慮只會不斷出現。

焦慮之所以痛苦與困難，除了有時候我們無法改變外在的環境或壓力，也有我們不願意面對自己的固執與改變的因素。願意面對自己的固執，心理彈性或韌性較高，能夠客觀審視自己盲點也願意改變的人，往往是比較不容易過度焦慮的人。

焦慮的人常常沒有耐心。但矛盾的是，治療焦慮最需要的，卻是耐心。沒有耐心，是第二階段的情緒感知。臨床上我們發現，有些人即便參加了正念八週講座或是參加過名山修行，他們的正念靜心只停留在上課的講義與上課中的練習，平常焦慮時的處理習慣沒有調整，焦慮依舊。

想要離開焦慮風暴，我們必須先改變過去成就自己的習慣；就像如果我們不想咖啡成癮，我們必須自己決定──這杯咖啡不續杯。