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更新於 2022/05/09閱讀時間約 8 分鐘

【憂鬱腦學】憂鬱症治療的三個基礎：A-M-S

在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。（圖：Rafael Rodrigues Machado on Unsplash）
在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。（圖：Rafael Rodrigues Machado on Unsplash）

作者：精神科專科醫師 簡婉曦

發表日期：2022/05/05
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。憂鬱這種情緒，在臺灣社會，即便是21世紀的現在，也被許多年輕人當作是負面的經驗。從「憂鬱」到「憂鬱症」之間，充滿許多自我懷疑與抗拒。在這篇文章中，我們簡單討論一下憂鬱症治療的三個基礎。
改善憂鬱症症狀的必要前提：接受自己罹患憂鬱症（Ａcceptance）
「如果我的憂鬱發作，我的腦袋根本無法思考，工作無法集中注意力。只要一吃藥就好了，我想說我好了，我就不吃藥了。我不想依賴藥物，我的憂鬱甚麼時候可以好？」
「我現在每天情緒都很糟糕，每天晚上喝酒，酒後情緒還是很煩躁，割腕，撞牆，但是我不想靠藥物，想要健健康康的好起來。我不是對憂鬱症有汙名化。難道我無法不靠藥物、靠自己的意志力好起來嗎？」
在身心科診間，這些對話幾乎每天可以聽到。
在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。憂鬱這種情緒，在臺灣社會，即便是21世紀的現在，也被許多年輕人當作是負面的經驗。自我打擊、自我標籤、自我汙名化的普遍程度，遠超過一般人想像的廣泛與影響深遠。即便是家屬跟朋友都警覺到個案病情嚴重，已經轉變成24小時密切陪伴以免自殺，也不一定能讓個案接受自己罹患憂鬱症的事實。
如果不是身邊有人罹患憂鬱症，自己也很了解憂鬱症，一般人是很難在第一次重度憂鬱發作時，理解自己罹患憂鬱症這件事。
退一步來說，即便個案理解也接受了自己罹患憂鬱症，這也可能只是曇花一現。因為，一般人所謂的接受，就跟酒癮或毒癮一樣，其實是起伏不定又滿腹疑問的。
憂鬱症的特色：我可能「可能不是憂鬱症」
「我這樣就是憂鬱症嗎？有沒有可能，只是因為我抗壓性不好？有沒有可能，只是因為我工作太累？有沒有可能，只是我自律神經失調？」
「之前的醫師說我是憂鬱症，但我朋友說我只是睡不好，醫師，我來是想開安眠藥，我應該只要有睡覺，就會好起來。」
「我朋友介紹我吃○○保健食品調養身體，我吃了以後，經過一年，睡眠好像有好一點點，但情緒一直沒有恢復，整個人還是很沒有精神，沒有動力，家人叫我來，我才來看診，除了吃藥，我還可以作什麼？」
許多憂鬱症患者，對於「可能不是憂鬱症」這件事，有著特別敏銳與忠誠的信仰。只要週邊有一位朋友說自己不是憂鬱症，或是網路上看到一篇文章描述另一個診斷，就自我重新檢視一番，看看自己有沒有可能「可能不是憂鬱症」。
這些反覆自我檢視與自我懷疑，甚至因此中斷藥物治療，不但無法評估藥物治療的效果，也無助於改善憂鬱症的病情與影響。
事實上，除了少數藥物反應不良的難治型憂鬱症，大部分的憂鬱症，對藥物治療合併心理治療都有反應。要成功治療憂鬱症，要先能全然接受自己罹患憂鬱症。
憂鬱症和憂鬱的不同
憂鬱，是一場風，吹起一地落葉，又揚長而去。
憂鬱症，則更為多變。重度憂鬱症是一場颱風，席捲而來，留下一地狼藉，又杳然而去。持續性憂鬱症則宛若整個環境改變，日夜吹襲，永無寧靜。
輕度憂鬱症可以嘗試心理治療偕同環境調整與自我練習。對於中度到重度的憂鬱症，最重要的治療還是服藥。
在足夠劑量、穩定服用且歷經足夠時間作用下，歷經2次主線藥物異動，有5成到6成的憂鬱症狀可以獲得改善。剩下的4成難治型重度憂鬱症，可能有其他生理影響、心理議題或社會環境議題影響，還有一部分的原因是一開始設定的治療目標錯誤。
習慣質疑藥物療效與必要性的個案，常常合併與自我認知、人際議題相關的心理議題。臨床上，可以觀察到他們更容易傾向自我決策、自我診斷、自我醫療，對醫療的信賴度較低，未經與醫師討論下的私下減藥行為非常常見，也很容易受到其所處環境其他生活壓力引起情緒變化。
憂鬱症治療的重要工具：憂鬱症的藥物治療在做甚麼？（Medication）
「反正人生就這樣，吃不吃藥都一樣，也不會好。吃了只是比較不發脾氣，也不會開心。家裡的事就那樣，我的另一半也不會改變，只會說我發神經病。」
藥物的確無法改變或根治所有憂鬱的症狀，因為抗憂鬱藥物的設計目的在減少情緒波動。抗憂鬱藥物通常無法快速的提振精神、改善專注力與增加動力，這三種憂鬱症狀的改善通常發生在治療末期，在憂鬱情緒改善之後可能好幾個星期甚至好幾個月。拖延就醫的越久，恢復得也越慢。
臨床上，我們常常遇到患者，在輕度憂鬱時，習慣靠自己努力撐到轉變為重度憂鬱，又繼續努力撐到發現自己如同沒電的電池，沒有精神，工作受到影響時，才前來身心科門診求助。以重度憂鬱症來說，重症在社區身心科門診比輕症還常見，大部分就診延遲時間落在２個月到3年。憂鬱症的治療是有黃金時間的，越早就醫，該服藥就服藥，療效越好，也可以避免漫長的憂鬱症干擾生活。
另一方面，憂鬱症藥物治療的中輟率很高。臺灣健保資料庫研究顯示：有1/3憂鬱症個案在首次門診結束後，沒有回診進一步接受治療；初診後1個月時，繼續返診率剩不到1/2。提早中斷治療，不但無助於憂鬱症症狀的緩解，也很容易導致憂鬱症症狀復發。
只要服用抗憂鬱症藥物，憂鬱症就能好轉？
然而，難道只要服用抗憂鬱藥物，憂鬱症就能好轉？
這個問題的答案是「錯」。
我希望妳／你能夠明白，藥物能改變的只有1/3的憂鬱症狀，主要著重在情緒的反應強度與穩定程度，也包含低落情緒的幅度減少、改善胃口與減低伴隨的焦慮症狀。而且藥物治療反應跟基因遺傳可能有關聯，相關研究還在早期探索階段。
剩下有1/3憂鬱症狀的治療是每個人自己的功課，目的在學習如何接納與消化自己的情緒，學習不要將憂鬱情緒歸咎在身邊的人、早年經驗或是外在環境，學習與負面情緒共存。憂鬱症心理治療的目的設定在學習接納與消化自己的情緒，不是設定在找戰犯或拉攏治療師攻擊身邊的人或早年經驗。臨床上，常見到有憂鬱症個案，戰犯越找越多，問題越來越複雜，最終把自己關在越來越小的心理牢籠。
除了藥物與心理治療，最後1/3憂鬱症狀的治療，是環境與生活調整。雖然有些憂鬱有體質遺傳，但一個人的生存環境與生活結構，在憂鬱症的構成上扮演非常重要的角色，這也是某些攻擊精神醫學者所倡議的論點，認為憂鬱症是一種文明的疾病。環境與生活的調整是一種藝術，需要仔細討論。只靠藥物與心理治療，完全不調整環境與生活結構，憂鬱很難治癒。但是環境完全改變，像是休學或是離職，並不一定是最佳答案，因為大部分這樣做的人，在退回家中休養一段時間後，返學或返職時就會遇到更強大的困難與受挫情緒反應。
比汙名化更常見的傷：憂鬱症患者的自我標籤與迷信（Stop Self-Labeling）
「憂鬱症」是一個診斷性的分類，倚賴幾條診斷準則匡列某一群人，這群人的臨床情緒症狀大相逕庭。接納自己罹患「憂鬱症」的目的，不是要幫自己貼上標籤，而是要去掉標籤。意思是，我們要藉由理解「憂鬱症」，來理解我們的頭腦與身體發生了甚麼事，需要甚麼樣的幫助，藥物治療、心理治療、環境與生活調整可以怎麼幫助自己；而不是反過來，藉由蒐集我們有甚麼樣的情緒症狀，幫自己找到各種憂鬱症或其他疾病的標籤。
精神科醫師，也是身心科醫師，心身科醫師，也是心理醫師。 
臺灣沒有心理醫師這個執照。
一般媒體所謂的心理醫師，在國內，等同於精神科醫師，但非正式名稱。
精神科醫師，又稱之為身心科醫師，心身科醫師，
是整合腦科學、生理學、精神藥物治療、心理治療、
精神營養學、腦物理治療學的專業，
從事精神健康(Mental Health)包含：
①情緒健康(Emotional Well-Being)、
②心理健康(Psychological Well-Being)與
③社會健康(Social Well-Being)
三個領域的健康促進、診斷分析與治療。
被「憂鬱症」這個名詞給框架住的，其實不是精神科醫師，越是拒絕接納自己罹患「憂鬱症」的人往往被框架得更嚴重。「憂鬱症」本身一點都不可怕，可怕的是，那些追逐又許願自己成為「憂鬱症」化身的影子。
改善憂鬱，治療憂鬱症，今天我們開始停止將自己貼滿標籤。
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