書評│行動，聆聽，不打嘴砲──《照護的邏輯》

不是有選擇與沒選擇，而是照護與漠不關心

在傳統的醫病關係中，醫師是主動治療的一方，病人則是被動接受治療的一方；病人毫無選擇的權利，只能服從醫師的權威。然而，在西方理性主義崇尚「個人選擇」的潮流之下，病人的選擇權開始被重視。病人能夠也應該要表達自己的意願，選擇合適的治療方式，以證明病人的自主權。

例如，面對一位憂鬱症患者，有人認為他應該要按時服藥，因為他處在失能的狀態；也有人認為不應該逼他吃藥，因為他有選擇的權利。但是，上述兩種觀點都沒有關心到患者真實的狀況。與其探討他有沒有權利做選擇，他往往更在乎的是「有沒有人關心我」。

因此，重要的不是有選擇或沒選擇，而是到底「該做什麼」，才能讓我的生活變得更好？

任教於阿姆斯特丹大學的人類學教授安瑪莉‧摩爾（Annemarie Mol）便於指出，「選擇的邏輯」（logic of choice）雖能提升病人的自主性，但不一定能獲得更好的生活。因為選擇本身無法面對生活的複雜性、疾病的不確定性，甚至會將責任歸咎於病人錯誤的選擇，進而產生悔恨的情緒。相對地，「照護的邏輯」（logic of care）講求互動、開放、修補、調整、專注與堅毅，需要病人與醫師一起來努力，針對特殊的處境，想辦法來讓病人活出一個更好的生活。

照護不是買得到的產品，而是不斷調整的過程

摩爾首先指出，照護不是買得到的產品，而是不斷調整的過程。產品講求立即明確的效用，用得不開心還能退貨；但照護講求的是面對現實，與疾病共生，坦然接受生命的不確定性，並一起想辦法與醫師、家人、朋友努力生活。

「這正是照護的邏輯，患病的身體是無法預測的。延續著此不可預測性，照護並非一種界定明確的產品，而是一個開放的過程。嘗試、調整、再嘗試。當面對一種慢性的疾病，照護的過程也同樣是緩慢進展的。直到死亡的那一天才會終結。」（頁60）

身體不是被分析的客體，而是鑲嵌於行動中

再者，摩爾指出，照護不是指出身體的因果運作，解釋身體與這個世界到底是什麼樣子，怎麼彼此影響，彷彿只要給定適當的治療模式與條件，就會得出一個健康的身體。相較於這種公式的思考，照護更強調病人的生活實況，思考該做什麼事情，才能活下來、活得更好。

照護強調行動的重要性，病人不是一個需要獲得疾病知識的學生，而是一個需要與疾病共存的人。不要只是解釋發生了什麼事，而是我們可以一起做些什麼事。

「在『照護的邏輯』下，身體不是困在因果鏈中，而是鑲嵌在治療實作裡。」（頁100）

病人不是一個需要獲得疾病知識的學生，而是一個需要與疾病共存的人。不要只是解釋發生了什麼事，而是我們可以一起做些什麼事。

治療目標的可變性，行動先於價值判斷

最令我印象深刻的，是摩爾指出，選擇的邏輯會跟「悔恨綁在一起」（頁183），病人要對自己的選擇負起全責。沒辦法，這是「你的選擇」。然而，照護的邏輯不怪罪任何人，而是實際地面對問題，召喚堅毅的態度，一起重新調整目標，讓身體變得更好。

照護的邏輯強調實際的行動，而非價值判斷。什麼是更好的治療方式、更好的生活方式，都是在行動當中不斷重新調整與建構。另外，治療目標並非一個固定的線性次序，彷彿只要有技術性的介入，就能解決問題。相反的，建立目標本身就是治療的一部份。哪種目標適合哪些人，很倚賴病患的處境，這即是「修補功夫」（doctoring）的精神。

摩爾如是說：

「作伙修補……一方面從事創造性、謹慎的試驗，同時也尊重彼此的經驗。他們要讓所有可辨的變數，彼此協調合宜，但又要注意每個人的強項與限制。如果需要，他們要改變一切，包括自己。作伙修補要求我們不把任何事情當成理所當然，或是事先給定，而是尋找我們可以做什麼，好來改善與病共存的方式。而且要記住，失敗不可避免，死亡是我們唯一能夠確保的事。」（頁137）

照護的邏輯強調實際的行動，而非價值判斷。

不是選擇權不足，而是沒有人願意聽

摩爾指出，病患在抱怨健康品質不好時，雖有時會說自己的選擇權不足，但更多時候是覺得自己受到忽略。沒有人願意聽他們的故事，同理他們為何無法照著醫生的囑咐按時吃藥、照顧身體。

有一個前陣子飽受憂鬱所苦的學生曾跟我說，自從他被診斷有憂鬱症後，他覺得自己「無路可走」。這個診斷彷彿定義了他的人生，讓他做什麼事情都無精打采。或許有人會說，擁抱憂鬱症這個疾病不是什麼羞恥的事情，真正有問題的事使之汙名的社會文化。這沒有錯，但在支持系統不足夠的時候，被診斷出憂鬱症大都會使患者承受莫大的污名，並非每個人都能有充裕的資源來與疾病共存。

在他周遭的人，鮮少有人聽他說故事。就算是關心，也是基於他是「憂鬱症患者」的憐憫，而非積極地聆聽與同理。他不想吃藥，為要保持腦袋清醒，去完成他想要做的事情；但更多時候，當他覺得孤立無援時，為了抑制極大的負面情緒產生，他又不得不吞較高劑量的藥，讓他睡眠極不穩定、腦袋昏花、思考遲緩。但沒有人理解他的兩難。

這些故事，在診間裡聽不到，在家庭裡聽不到。我有幸能夠藉由自身工作的優勢，從信仰團體的視角切入，在一起散步的過程中，聆聽這些故事。我並非醫療專家，但這似乎是「照護的邏輯」可以延伸的地方。我不是分析他的症狀、他的數據，而是將他的生活的憂慮、原生家庭的創傷、信仰的疑惑一起納入談論的內容，並與他一起思考如何漸進式地改變生活。

結語：喬看看，不打嘴砲 《照護的邏輯》內容簡短、立論清晰，著實帶給醫療領域外的人不少啟發與理論性的指引。它帶給我最大的收穫，就是推崇行動。很多人能夠分析問題、解釋世界發生什麼事，以一種高人一等的姿態教導人；但鮮少有人願意與一起受苦的人行動，不預設治療的結果，而是在聆聽、開放、互動中重新調整目標，並共同思考過一個更好的生活意味著什麼。 「對於打破專業社群獨占知識，照護的邏輯則建議一種不同方式。我們以某種方式來作伙修補吧。讓我們一起試驗看看、體驗看看，喬看看，很具體操作，不打嘴砲。」（頁137） 不打嘴砲，這就是照護的邏輯。