對精神藥物的合理期待——談精神藥物的能與不能（從憂鬱症談起）

張復舜（精神科住院醫師）

自從專線開線以來，一直陸續有精障者家屬來電，詢問說為什麼藥物對自己的小孩或是手足沒有效果？關於這個問題並沒有簡單的標準答案，更何況精神疾病的樣態變化萬千，很難一言以蔽之。這篇文從憂鬱症和強迫症的角度切入，希望提供一些方向做參考。

許多的照顧者、精障當事人都有和精神醫療接觸的經驗。有的人經驗好，有的人經驗不好；有人原本不信任精神醫療，最後發現在醫療中可以得到很大的幫助，而有人則相反，原本相當信任精神醫療，最後卻放棄或轉向。其中有些人對於精神醫療的不信任，是來自於對藥物的效果感到失望。這種失望的感受，有可能是來自於過高的期待，也有可能來自於太少的理解。

有些人因為精神症狀，例如可能會有強迫的想法或行為，會有一些攻擊性，或是做出讓人擔心的事，很多事情都會讓照顧者感到身心俱疲，也變得不知道該怎麼跟精障者當事人相處。如果藥物能夠改變這些狀況，讓精障者回到過去的樣子，豈不是很好嗎？又或者是很為自己本身狀況所苦的精障者，會覺得因為這些症狀而沒有辦法好好生活、工作，也會很期待藥物能夠讓自己回穩，能夠繼續達成自己期待的人生，尤其是當事人還必須要忍受藥物的副作用，那更希望藥物多少能發揮幫助。

不過，精神藥物有一定的比例無法完全解決問題，更何況精神疾病仍然是極為困難的問題，從診斷到用藥本身都存在著許多難以完全精準的因素，所以過度的樂觀和期待，反而可能只會鋪墊出過度的失望。不過，我們也不需要對藥物完全失去期待，藥物相比於其他的療法，好處在於它是經過許多實驗和統計反覆驗證的純化物質，所以多半累積有一定的實證資料，所以也會有比較明確的有效比率、副作用等等的研究。它仍有可能是個改變現狀的機會，只是我們需要理解到我們必須在一定的範圍內，承擔藥物沒有反應的可能性，以及承受副作用帶來的困擾。在這個過程中，與醫師的溝通就顯得非常重要。然而在目前台灣普遍看診時間短暫的情況下，若看診的時候沒有辦法完整提供資訊和溝通，往往也不容易溝通彼此的期待，所以難免會有一些不滿與不理解。也許就是在這種狀況下，需要打電話到專線求援。

因為精神症狀與疾病的樣態相當多樣，難以一言以蔽之，但是有沒有關於藥物有效或沒有效的比較通則的判斷方式？什麼是合理的期待呢？

以常見的重鬱症為例，一般來說，抗鬱劑大約需要一個月的時間才會慢慢看出效果，很多人在使用藥物後，也必須要到三個月以上才會達到緩解（remission）[1]。所以在這段時間內如果覺得自己還是很憂鬱、感覺不到快樂、食慾還是不好、還是有很多負面的想法，這些其實都是可能的。更何況，其實大多數的重鬱症患者使用了第一線抗鬱劑，即便在使用足夠的時間及劑量的情況下，仍然沒有辦法達到緩解[2]。於是，醫師通常會評估個案的狀況，在一個月左右做出藥物的調整，例如合併其他類型的藥物，或者換用其他種類的抗鬱劑。但是，即使是做出了幾次的調整，也不見得人人都能達到緩解。根據2006年一份知名的研究，這個研究設計了四個階段的藥物治療，結果顯示，有三成左右的病人，即便轉換了三次的藥物治療之後，都沒有辦法真正達到目標。而且，那些七成有效的患者，其實都是經過相對嚴謹的治療過程，避免一些缺失和誤判。在實際的治療場域裡面，潛藏著很多會影響藥物有效/無效的因素存在。

根據2001年的一篇研究，它將「治療無效」的因素粗分成「假性無效因素」與「確實無效因素」[3]。假性無效因素包含了醫師因素（例如藥物劑量不足）、病人因素（例如藥物服用配合度不佳、特殊代謝體質）、診斷正確性（例如有可能是雙向情感疾患）。這假性無效因素的意思就是藥物真的可能會發揮作用的，但是前提是要去檢視和矯正這些因素。好比說關於「醫師因素」的部分，醫師可能會考量病人沒有辦法承受副作用，所以沒有加到足夠的劑量，那麼在看診的過程也許就可以跟醫師溝通說，自己有沒有觀察到什麼副作用，有沒有做出劑量的增減；又好比是「服藥遵從性」的問題，在當事人或是照顧者的立場來說，如果有什麼對於服藥的疑慮，都可以在診間盡可能跟醫師提出並溝通，好比說副作用的部分也許是當事人最難以接受藥物的理由，那麼醫師基於其對於治療的經驗，可能有辦法給出好的解釋，或協助換其他的藥物。如果沒有積極地與醫師溝通，服藥沒有規則，那醫師也會很難精確地判斷有沒有效果。所以，總體來說，服藥確實可以有一定的比例提供幫助，但是根據各種因素，也有一定的比例無法達到當事人或家屬的期待。

又以強迫症來說，通常也是使用抗鬱劑治療，一般來說在治療四到六週後藥效會開始顯現，在八到十六週左右藥效才會比較顯著。然而強迫症的治療比起重鬱症來說又更加困難，藥物的有效反應比率更低。不過，就因為這樣就決定不服藥、不看診嗎？

首先值得釐清的是，藥物治療就算不如預期，若副作用不過份難受的話，某些藥物在長期治療下仍然有某些預期外的好處。好比說有些當事人身上有不同面向的精神症狀，例如有睡眠障礙、活動力低下，又有強迫症狀和焦慮問題。雖然其中某些症狀難以改善，但是仍然有部分症狀能夠得到緩解。另外就是，如果持續看診，醫師仍然有機會追蹤病患的狀況，畢竟一個人的生活隨時在變動，症狀會隨著時間變化，或許在不同的時候能夠提供不同的協助，在危急的時候也可以予以不同的治療和調整。

再者，於藥物治療之外，仍然有不少的治療方式（雖然許多類型的治療需要較多的費用，而這點確實是很多病人會面臨到的兩難）。例如說心理治療，可以在原本的診所裡進行，也可以考慮在心理治療所進行，或是現在心理衛生中心都有提供心理治療的服務；而有些需要其他儀器（例如眼動減敏與歷程更新治療法EMDR、重複穿顱磁刺激術rTMS）的治療項目，則需要在一些一些大型的醫療院所或甚至醫學中心裡進行。

另外，除了面向這個人的個體性的治療以外，常常不可迴避的是承接當事人的支持系統，乃至照顧者的支持系統。這些支持系統有的是緊密地與當事人共生，有的則是相當斷裂。對於緊密共生的關係，以當事人的家庭為單位的治療，往往也能夠帶來有別於藥物治療的助益。而對於斷裂的支持系統，有更多的社會福利資源進駐提供服務就更為重要。

不管是重鬱症、強迫症、思覺失調症等等種種診斷，醫師普遍都會認為，藥物合併心理治療比單用藥物治療更好。然而，藥物合併心理治療，也不見得就真的能完全地提供改變。只能說，人生本來就難有全然的光明，但亦沒有全然的黑暗，而精神醫療作為有實證依據的照護體系，能夠給予一個理路分明的靠山，但也需要走進體系的人具備一定的知能去加以運用。伊甸精障者照顧者專線以及家連家等等非營利組織，皆提供了一些資源告訴大家如何看見體系的能與不能，優點與限制，並且提供一些知能，讓當事人和照顧者更懂得如何與醫師溝通討論，讓醫師充分理解病方的苦，更能做出合理的藥物調整。而如果當我們窮盡所能之後，仍無法避開痛苦，一方面我們只能更努力地改善體制（因為這個社會也是致病的因素，而且承接體系的社會性也影響了我們的心理健康），二方面則是做到更大的延展與練習，持續與苦痛共存。

[1] 緩解（remission）在不同的文獻中有不同的定義，但一般來說緩解的定義在於使用合理的憂鬱症症狀量表，治療後相比於治療前達到至少八成的改善，那就是達到緩解。

例如，全世界都很常用的HAM-D17量表（漢氏憂鬱量表-17項），裡面列了憂鬱症的常見症狀，包括：憂鬱情緒、罪惡感、自殺、失眠、遲緩、激躁、身體性焦慮等等…，依據不同的症狀，有八題分數為0～2分，有九題項為0～4分。總分落在0到52分之間。如果分數改善達到八成，例如原本是40分，在治療後變成小於8分以下，那就是達到緩解（亦有研究人員不看改善幅度，而是看治療後是否小於等於7分，小於7分即達到緩解）。

[2] 根據2006年著名的STAR-D研究，第一線抗鬱劑（Citalopram）使用QIDS-SR(16)問卷進行評估的緩解率僅有36.8%。沒有緩解的病患進入第二階段，緩解率為30.6%。第二階段亦沒有達到緩解的病患將會進入第三階段，此時緩解率為13.7%。同理，第四階段則為13.0%。經過四個階段後，總累積緩解率為67%。

[3] Kornstein SG, Schneider RK(2001): Clinical features of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry