強迫症：你意識不到的情緒搔癢著身體
情緒，讓我們誤以為危險永遠存在，但它早已消失了許久。
強迫症 （OCD）患者經常會對強迫性的想法、衝動或圖像產生厭惡情緒，例如焦慮、恐懼和厭惡。這些厭惡情緒促使強迫症患者迴避某些情況（如不出門、不經過廟宇、避免講到魔鬼字眼......等）並採取強迫行為來因應引發的痛苦及防止預期的災難性結果。
依筆者的經驗，強迫的情緒除了怕被懲罰、責備、感到羞愧（恥）、覺得道德低落或傷害他人的恐懼外，還有隱藏於內的憤怒，一種長期被控制的憤怒，也是對長期失控的不安。更令人感到悲傷的是，那是一種難以言說且習慣（或說不得不）自我合理化的矛盾情感，也是一種自我高道德標準。
當逐漸將這情感內化，形成不斷關注自身，從而形成一種自我參照，這參照是基於內在情緒或不切實際的想像而非外在現實的心理運作，而有強烈不一致的感覺。因此，強迫症的情緒不安，是一種內在感受，而非真的有明顯外在不安造成的，但這內在感受，也可能是童年經驗的內化，在心中形成自我審判官。
除了情緒以外，強迫症患者的語言也可能用來掩蓋感受而非表達感受（如無法控制地辱罵神佛的背後，其實是對父母的恐懼、不滿足）。有些患者可能表現為沒有感受、說不出感受或認為「應該是」什麼感受等。這樣抑制表達的行為，更加強化其矛盾分裂的情緒，使得認知也逐漸僵化了。
譬如從患者童年經驗看見，有些患者早期生活充滿明顯或隱晦的敵意、控制而使內在不一致。還是孩子時的強迫症患者，會沒有意識到父母否定、控制，而默默地掩飾自己真實的焦慮、羞愧及憤怒，進而發展出一套特定的認知模式，認為父母的言行才是事實，而忽略或不信任自身主觀的感受與想法。長久下來，影響人際關係的認知判斷與情感感受。當然，這在非強迫症，其它身心症狀也會看見，是因童年不一致所導致的。
想表達的是，情緒藏在排列整齊的想法與行為裡。
強迫症的神經迴路
透過神經科學研究，也得知強迫症患者在思考、情緒及行為相關的腦迴路，都有明顯的異常。主要與強迫症相關的大腦迴路包括皮質-紋狀體-丘腦-皮質 （corticostriato-thalamo-cortical circuit, CSTC） 迴路，該迴路涉及三個皮質與皮質下的迴路：感覺運動迴路（如強迫行為）、腹側／背側認知迴路（如強迫思考）、腹側情感迴路及邊緣系統（主要為杏仁核），還包含感覺運動皮層（sensorymotor）、背外側前額葉皮層（dlPFC，主觀意識到威脅恐懼的區域）、眼眶額葉（OFC ）及前扣帶皮層（ ACC）。（參考更多： 強迫症：大腦神經迴路與治療方向）
「預設模式網絡」（Default Mode Network, DMN）是發呆的大腦迴路，也就是沒在做有意識的活動時會啟動該迴路，研究指出DMN的運作占據大腦忙碌一整天的一半以上。當我們不將注意力放在外在世界時，DMN也會開始運作，如想著自己、回憶、計畫將來或放空，若過度關注自身而產生了不安想法、感覺，也就是我們剛提到「自我參照」的形成。研究發現該網絡在強迫症患者的認知任務過程中會過度活躍（Stern ER et al., 2012）。強迫想法無時無刻出現，代表DMN同時運作著，要如何調節該網絡，可以透過額葉的轉換迴路切換模式，但要頻繁且短時間，否則強迫想法又會在過程中出現，研究發現可以透過正念來調節DMN的開關。
留意強迫症的四種情緒
從強迫症的大腦迴路來看，其中與情緒處理迴路有關的區域，發現雙側杏仁核、右殼核、眼眶額葉皮質延伸至前扣帶回、腹內側前額葉皮質、顳中葉和左下枕葉皮質的活化增加。研究也發現，強迫症患者比未有強迫症對壓力更為敏感且會花更多時間調節情緒，特別是當情緒與想法表達被抑制時、充滿負面情緒及認知較僵化。
從大腦活化的區域來看，強迫症的情緒，患者自身可能意識到，也可能是無意識影響著強迫行為。研究指出，即使主觀上沒有感到威脅恐懼，杏仁核仍會活化且有生理反應，如視盲，由於右視覺皮質受損，失去左視覺視野刺激的能力，但仍表現出因威脅而有杏仁核活動、防禦性行為及生理反應。常聽到有些強迫症患者，在出現強迫想法與行為時，都是沒有情緒的，或更正確地說是沒有感覺到自己有情緒。認為想法是很自然地出現，只覺得感覺怪怪的，需要重複行為，讓怪怪的感覺消失。但說不出怪怪的感覺是什麼，只是一種還沒到的感覺。
強迫症常見的四種情緒：
焦慮
焦慮是強迫症患者最常見的經驗。侵入性的想法以及過度懷疑會導致強迫症患者懷疑某件事是否已經發生、正在發生或可能發生，此時內在會有可能意識到或沒有意識到的焦慮。而強迫行為的出現就是在解決焦慮，但若強迫行為越頻繁出現，焦慮就會被餵養得越大。因此，去看見並描述焦慮且不對焦慮做出反應。
但這邊要提醒大家，不做出反應，是個原則，但要留意意圖，若不反應的意圖是想解決焦慮，則不反應的結果並未有很好效果，雖然我們都知道不反應是為了不焦慮，但不反應的當下，僅把注意力放在不反應或做其他事，而非（一部份）聚焦在減少焦慮，那這不反應的意圖就會來得更有力量。譬如正念的練習或可以聚焦在身體經驗的感官感受。
憤怒
強迫症患者對強迫想法或行為，一次又一次地抵抗，但每次都失敗而屈服，在這過程中，有時候會因為無法控制而感到無能為力，這時可能也會出現憤怒，有時又伴隨失落。強迫症患者，當他們的羞愧感被觸發或強迫儀式行為被他人打斷時，較常會逃避羞愧感（可能是無意識的），轉化為憤怒。
悲傷
強迫症患者，因為強迫想法與行為佔據了生活大部分時間，使得人際關係、日常活動無法正常運作，這樣的疲憊無力，而感到悲傷。也有可能當強迫行為無法有效控制時，因無能為力而產生悲傷失落的感覺。在過度悲傷下，也有可能會引發過度的行為，如傷害自己或整天關在房間。
羞愧與內疚
有些強迫症患者對於自己的強迫想法是負面的而感到內疚，一方面他們相信自己真的這樣想或是已經做了，譬如相信自己碰到他人身體私密處，一方面又覺得不是。也有強迫症患者因為自己的想法、行為造成家人或伴侶負擔而感到內疚。
若內疚逐漸變成相信自己就是這樣的人，譬如經常相信自己觸碰到他人身體，讓他人覺得不舒服，逐漸認為自己是不是有性的問題或他人會覺得自己是性變態，而出現羞愧感。特別當強迫症患者同時有高道德感時，更會感到羞愧。
情緒裡隱含的狀態
我們也可以從三個部分來了解強迫症情緒的內在特徵：
情感表達不能 / 情感失語症（Alexithymia） 或 述情障礙
也許你曾經這樣：我的感受是什麼？為什麼他總是無法說出感受？
在《心靈的傷，身體會記住》談到：「經常被身體感覺的源頭攻擊，卻又有意識地切斷這源頭，便會造成述情障礙。這是一種情緒調節的缺失，當情緒調節出現困難，形成的壓力會進一步影響神經（如自律神經）、生理系統（如呼吸、消化系統），以致出現心身症。
述情障礙的特徵包括：情緒意識、社會依附及人際關係的障礙，主要是情緒障礙，進而影響依附與人際關係。在這裡主要談情緒意識。
情緒意識：
（a）無法區分內在情緒：難以辨識與描述主觀感受以及難以區分情緒和身體感覺。譬如，當我心裡不舒服時，我分不清是害怕還是憤怒。
（b）難以言語表達情緒：當內在情緒缺乏或長期壓抑表達時，就會變得難以表達。即使是最親近的人也有困難。
（c）缺乏內在幻想力：像是認知缺乏彈性，失去想像力，難以接受模糊不明的感覺與想 法。認知過於僵化，但又沒有一個標準，譬如檢查門鎖是否上鎖，會重複好幾次， 雖然會透過次數達成來評估是否確定上鎖，但哪一次會成功沒有一個標準，常常會是不斷地循環，如轉動5次確定上鎖，但可能會有好幾個5次。
（d）外在導向型思考模式：總是將注意力放在外在或具體事物，很難在抽象或感受上討論。譬如，比較喜歡和別人聊日常活動而不是活動的感受。
在強迫症患者身上都可能發現（a）（b）（c）這三種內在狀態，而秩序、宗教、性相關的強迫症，與情感表達不能的狀況關聯性較強。
焦慮敏感性（Anxiety sensitivity）
你對焦慮敏感嗎？焦慮敏感是指我們對焦慮情緒的反應。有些人對焦慮不太有感覺，有些人卻對焦慮的感覺非常敏感，當我們對焦慮過度敏感時，就越相信焦慮會帶給我們在生理、心理或社會上有負面的傷害。
焦慮是一種多面向的概念，是一種模糊、不確定、相較恐懼沒有特定對象的普遍內在反應，多是擔憂未來或因過去的困難經驗有關，而較少與眼前的情況有關。
焦慮可以分成狀態與特質焦慮。
狀態焦慮，是一種暫時的情緒狀態。
特質焦慮，是指將環境事件評估為威脅的焦慮傾向。傾向高，代表容易將環境視為危險。
而焦慮敏感性是一種類似特質焦慮的狀態，一種容易感到害怕與焦慮的感覺。研究表示，特質焦慮與焦慮敏感性是密切相關的。但焦慮敏感性與特質焦慮不同，前者，它是害怕焦慮的症狀，而不是害怕外在壓力，也就是當焦慮敏感性越高，我們越難忍受焦慮存在，就會很想做些什麼來減緩焦慮。
焦慮敏感性與強迫症症狀的病因和維持有關，焦慮敏感性升高與難以體驗和忍受焦慮相關的感覺有關，因此可能會導致強迫症症狀變得嚴重。另帶一提，後設認知（metacognition ）是指對自我認知歷程的覺知能力。透過後設認知的調整，可以減緩焦慮敏感性對強迫症的影響，後設認知也能直接減緩強迫症狀。譬如正念療法，它也是一種後設認知的過程，許多研究也證實正念對強迫症是有效的。
痛苦耐受性（Distress tolerance）
痛苦耐受性指的是對負面情緒的忍受程度，通常強迫症患者自己就認為他們無法忍受焦慮或不安，所以，他們會努力地避免或消除這些感覺而迷失在強迫症狀中。
因此，我們可以培養強迫症的痛苦耐受 那要如何培養？ 滿有趣的是，有研究發現，強迫症對身體痛苦的耐受要高於一般人，因此，將抽象情緒轉變為身體感覺，會是一個有效的方法，這也是筆者在下一段要說的內容。
將情緒融入治療中
雖然負面情緒是可能促使強迫症變得更為嚴重，但我們仍可將它納入治療中，運用借力使力的方式。
對於強迫症治療，其中觸發因子的覺察辨識並改變它是很重要的一環，也就是改變對觸發因子的思考方式及行為反應。通常強迫症在觸發因子出現後，情緒在裡頭隱隱騷動著，我們會很快地出現強迫行為去抵抗它，以消除或避免負面感覺存在，但對觸發因子，最重要且最有效的是接納，但這也是最不容易的。
記得焦慮敏感性嗎？大腦神經迴路的異常使我們對情緒過度敏感且很難忍受情緒。幸好，神經有一個特點：神經可塑性，只要我們願意持續練習，就有可能改變神經迴路。
筆者喜歡用的方式是將情緒轉換為身體感覺或可觸碰的物體，去接納身體感覺，而不是接納抽象的情緒。越是具體可觸碰，我們越有可能感受並接納。譬如，想像你出現了焦慮，去感受一下，將這焦慮握在手中或將焦慮轉變為一顆球握在手中，去看哪一種會讓你較能感受焦慮並接受它的存在。
最後，在強迫症的治療中，情緒喜歡隱藏在強迫想法與行為中。透過認知，我們可以探索想法的來源與如何形成的故事並重塑調整信念。在行為方面，是一種神經可塑性的練習，筆者常常說我們來欺騙大腦吧！嘗試一些欺騙大腦的練習，讓大腦誤以為危險不見了，雖然危險早就不存在了。
