強迫症：大腦神經迴路與治療方向

強迫症 (OCD) 患者經常會對強迫性的想法、衝動或圖像產生厭惡情緒，例如焦慮、恐懼和厭惡。這些厭惡情緒促使強迫症患者迴避某些情況（如不出門、不經過廟宇、避免講到魔鬼字眼......等）並採取強迫行為來因應引發的痛苦及防止預期的災難性結果。

強迫症的神經心理學研究，發現數種與皮質-紋狀體-丘腦-皮質（CSTC）、額葉–邊緣及額葉–頂葉有關的神經迴路。

強迫症的神經迴路

如何形成？

筆者從神經可塑性的概念說起。大腦的神經迴路在母親孕期、幼兒期，因遺傳與教養環境影響下發展，成人後我們也可透過神經可塑的概念，改變我們早期形成的舊神經迴路。這過程中，心理過程（如信念、想法）與重複行為，會慢性地形塑改變相關的神經迴路。

在人生的某個階段，焦慮緊張的習慣已經被習得為一種「正常」的自動化反應機制。但如果得到適當的協助，完全有可能再次習得另一種使「生活平靜」的自動反應模式。而強迫性的反應，是一種人們長期練習迴避或透過強迫儀式以減輕焦慮的習慣。那是如何演變成該習慣呢？

大多數情況下，我們會執行某些任務或微小的儀式來獲得或保持控制感。 我們都需要一定程度的確認感，否則我們會感到混亂、不確定。然而，當我們還小時，成人幾乎決定了我們身處的環境與互動方式，開始形成我們特定的神經覺（參考 療癒創傷：多重迷走神經的溫暖與冷漠），神經覺也可以說是一種促使某種疾病易感性的神經模式。

Anders Lillevik Thorsen et al., 2018

大腦迴路

基於強迫症的神經心理學研究發現幾種大腦迴路模型，包括皮質-紋狀體-丘腦-皮質 （corticostriato-thalamo-cortical circuit, CSTC） 迴路，該迴路涉及三個皮質與皮質下的迴路：感覺運動迴路（如強迫行為）、腹側/背側認知迴路（如強迫思考）、腹側情感迴路及邊緣系統（主要為杏仁核），還包含感覺運動皮層（sensorymotor）、背外側前額葉皮層（dlPFC，主觀意識到威脅恐懼）、眼眶額葉（OFC ）及前扣帶皮層（ ACC）。
該迴路幫助我們每天的目標導向行為，如飲食、學習新知識、學校工作表現等，因此該迴路過度活躍或不活躍，都可能影響我們每天的行為。以下，統整相關研究的神經迴路並分類：

額葉–邊緣系統迴路（Fronto-limbic circuit）：

涉及區域：額葉、邊緣系統。

特徵：困難調整的恐懼／焦慮情緒、難以忍受不確定感，也涉及到恐懼的生理反應。

治療方向：有意識地認知調整，如暴露不反應（ERP）、認知行為治療（CBT）、承諾與接納治療（ACT）、生理回饋（Biofeedback）、rTMS、SSRIs。

舉例：如果我出門找不到廁所怎麼辦？ 如果家人因為我不乾淨而生病怎麼辦？ 路上要避開廟宇，因為我怕我會咒罵神明。

感覺運動迴路（sensorymotor circuit）：

涉及區域：運動輔助區（supplementary Motor Area, SMA）、殼核（putamen）、視丘底核（subthalamic nucleus, STN）、腦島（insula）。產生和控制運動行為及感覺訊息的整合。

特徵：感覺不對勁（尋找“恰到好處”的感覺）、不舒服驅動著強迫行為、過度的習慣形成（長期的強迫行為，使其變得更自動化）。

治療方向：習慣反向訓練（habit reversal training）、rTMS。

舉例：我感覺我的手，好像有尿液在上面，讓我很焦慮。 我感覺我好像踩到動物、昆蟲，這讓我一直注意腳底或即將要坐的位子。

腹側認知迴路（ventral cognitive circuit）：

涉及區域：外側眶額皮質（lateral orbitofrontal cortex, lOFC）、腹外側前額葉皮質（vlPFC）、殼核（putamen）和視丘。

特徵：自我調節功能、抑制反應受損，即難以抑制不適當的想法或行為。

治療方向：神經生理回饋、rTMS。

舉例：我檢查任何東西是否關閉，如窗戶、冰箱、電腦、印表機、冷氣、延長線開關……我擔心可能會發生狀況，如電線走火。我一直檢查，後來就出現好像有一種檢查不完的感覺，總覺得有什麼沒有檢查到或可能沒有檢查到（不完整的感覺，這感覺也涉及感覺運動迴路）

腹側情感迴路（ventral affective circuit）：

涉及區域：視丘底核（subthalamic nucleus, STN）、腹側紋狀體（ventral striatal）、伏隔核 (NAcc)。

特徵：酬賞反應改變，即對獎勵的敏感性降低、對懲罰的誇大預期，導致當完成強迫或迴避行為時，獲得獎勵或舒緩的感覺，進而增強強迫行為。

治療方向：神經生理回饋（增加伏隔核活動）、活化多巴胺。

舉例：我害怕出門，我的夢想就是能夠待在家裡過一生，因為出門就會擔心到無法忍受，害怕細菌會沾附在身上跟著回家，感染了整個家。

背側認知迴路（dorsal cognitive circuit）：

涉及區域：運動輔助區（supplementary Motor Area, SMA）、背外側前額葉皮質（dlPFC）、背腹側前額葉皮質（dmPFC）、尾狀核（Caudate nucleus）和視丘。

特徵：執行功能障礙，即計劃、工作記憶及情緒調節困難。在從事強迫儀式行為過程，記憶力、注意力不佳，會使患者無法獲得完整感覺，致患者不得不再次重複儀式行為，簡單來說，當注意力與記憶力困難會加重強迫症症狀。

治療方向：認知行為治療（CBT）、活化多巴胺、rTMS。

舉例：檢查次數，我忘記我剛剛是不是數到5。

COD迴路（compulsion-obsession circuit）：

涉及區域：尾狀核（Caudate nucleus）、殼核（Putamen）、杏仁核（amygdala）、內側眶額皮質（medial orbitofrontal cortex, mOFC）。

特徵：該迴路提供了強迫症另一個可能觀點。習慣形成與特質焦慮（該情緒不是精神診斷所必需的要項）的共同作用，促使強迫行為。與目標導向的動作控制有關的區域，即當尾狀核與內側眶額皮質失功能（假定過度活躍），加上與焦慮情緒（杏仁核）交互作用，引發了相關的強迫行為（殼核）。而強迫想法可能是因為強迫行為而產生的認知又或者被強迫行為強化，該認知失調的過程，強化了執行強迫行為的慾望。

舉例：一個從小在失控的環境長大，經常表現焦慮的孩子，為了尋求生活的秩序感，出現將各種物品擺放整齊的行為，該行為習慣後，若不整齊，則可能再度產生焦慮感，進而再次出現擺放行為。原本是環境讓自己焦慮，後來演變成自己的行為讓自己焦慮。

根據以上，也許我們可以結合腦神經影像與心理治療，為患者進行更有效的治療方式。只是一個人通常是多區域或迴路出現異常，譬如強迫過程可能會有感覺運動迴路過度活躍結合額葉邊緣的恐懼反應。另外提醒，其他疾病也可能會出現該迴路之異常，如妥瑞氏症、憂鬱焦慮等。

這篇關於強迫症的文章較為生硬，若有格友有疑問，可以留言或私訊提問。