心理治療19-正念、全知觀點

今天又是資訊量爆表的一天，只能記住兩個重要技巧，只能盡量紀錄了。

一進診間，你問我張醫生有沒有開給我敏特思，我說有開給我10毫克一天，因為我跟張醫生說我這週的狀況真的太差了，張醫生覺得我的想死很突然，沒有什麼觸發事件，比較像是精神病症狀，建議要服用抗精神病藥物，像是安立復、理斯必妥、意妥明，你問我以前有吃過敏特思媽？我說沒有，你說那你怎麼知道這種藥，我說你之前跟我說過的啊（看來醫生忘了），因為北醫要自費藥物，所以建議我請松德的醫生開給我，張醫生也欣然同意，你問我張醫生開給我什麼時候吃？我說睡前，你說這個藥可能會有失眠的問題，所以建議我離開診間先服用5毫克試試看，看有沒有什麼腸胃不適、失眠的問題，然後明天早上再服用10毫克，我也按照你的意思用藥了。

我說我這週狀況很差，快死了，我上週五早上才跟自殺防治員通過電話，然後下午突然狀況變差，我哭著打給自殺防治員、亞東的個管心理師、晚上再打給張老師，都是爆哭，不斷的說我想死，我很糟糕，我是廢物，就不斷的重複這些無意義的字眼，什麼也沒辦法討論，晚上又去雙和急診，值班精神科醫生說我狀況變差可能是換主線用藥的問題。你突然問我最近有沒有解離，我說最近是多近？你說這幾個月，我說有阿，就好像我在睡覺，又好像不是，時間就消失了一兩個小時，然後東西都沒在原位，本來在地板上的東西被放進抽屜了，手機也不再原位，你點點頭，我不知道你為什麼問我這個問題下週再問你。

你突然說了實效主義、實用主義，你說這是一個在英國開始美國發揚光大的主義，美國靠著實效主義稱霸全球，當然也包含它所擁有的天然條件、地理條件，所以美國才會這麼壯大，實效主義說「有用即是真相」，只要有用就是真相，你說實效主義跟存在也有點關係，你問我：我想要成為有用的人嗎？我頓了很久，大概有一分鐘的沈默，我看著天花板、看著你、看著地板、看著角落，然後默默地說：我不知道，我問你是對自己有用，還是對別人有用，我忘記你回我什麼了，總之你連結了有用即是真實的存在，有用存在就有效。

你又提到mindfulness，你說有的翻作正念，在ＤＢＴ裡翻作「了了分明」，正念即是專注在當下，不帶批評的專注於現在的意念，跑掉就拉回來，有些用在mindfulness eat、mindfulness walk，我說我知道，我以前在醫院有做過，但都是聽指導語的做，用觸覺、視覺、聽覺、味覺、嗅覺...各式各樣的方式專注於當下吃東西的感受，以前最常用的是吃蔓越莓或葡萄乾。但我說我很討厭正念，你問我為什麼？我說我很討厭那種專注於當下，要感受身體的感覺，你說正念跟冥想的差別在於，冥想會想像海洋、山、波浪...但正念就是不去想像別的東西，而是專注於當下所有的感受，譬如我想死，就專注於當下想死的感受，不帶批評的，你問我我是視覺型還是聽覺型，我說視覺型，你說對你喜歡美的事物，大部分人也是視覺型，你說我可以再想死的時候想像一個東西，去觀察那個東西，不帶批評的觀察，不管好與壞，就是轉著於當下，因為邊緣性人格常會陷入黑白分明，隔著一座牆，在兩邊跳來跳去，但你要我不帶批評的去觀照檔下的感受，我問你這是回家功課嗎？你說算是吧。

你又提到ＤＢＴ的四個觀念：了了分明、人際效能、痛苦耐受、情緒調節，你修正我的觀念，我一直以為這些是不同的階段，要進入了了分明才能望下一步進行，你說這些不是階段，而是不同的觀念可以彼此切換，你說邊緣性人格就是要學會了了分明，而我現在最需要學習的是痛苦耐受，如何與想死的意念共存。

然後你教了我今天的大重點：全知觀點（我自己的命名），你比著天花板，叫我想像我在我們中間的天花板燈那裡，看著我們兩個人，你叫我想像在那裡的我看著我自己，你問我看到了什麼？我說一個軟爛的人，你問我還有呢？我說抱著枕頭的人。你又不斷追問，我回答了：無奈、無力、想死。你說好現在我從天花板那裡看著你，看到了什麼？我說：老師、真誠的存在、（還有一些但我忘了...）你說好，現在你看著我們兩人之間的關係，你看到什麼？我說：我看到了一條繩子牽住你我，不是拉著我或往下掉，就是拉著彼此，還有真實的存在著。你叫我常常在人際間練習用這樣類似全知觀點的方式看著人際之間的關係，我說可是我的人際關係很少誒，我只有爸媽，你說還有張醫生跟你，還有學校，我說好我可以這樣想像嗎？就是譬如說我在金天要去學校上助人技巧跟醫務社工，我可以想像老師在台上講話，我坐在台下，不是我與老是有真實的互動，而是老師在台上講話，我從天花板看老師跟自己還有兩者之間的關係（後面反思會寫我的觀察），是這樣嗎？你點點頭。你說邊緣性人格常常在人際中出現問題，所以要常常運用這樣的觀點看人際關係，不然很容易陷入我們之前談到克萊恩學派的好媽媽與壞媽媽之間，來回搖擺。因為邊緣性人格太黑白分明了。

你說到邊緣性人格也是有分高功能、跟低功能的，我笑著說所以我是高功能的嗎？你點點頭，我說那低功能不就要處理很久？你說對。

你說我是你第一個這麼頻繁住院的個案，我笑了，我說所以你以前沒有遇過我這種的？你說你沒有遇過，你問我總共住院幾次，我說四年住了三十幾次，你說等於我每個月都在住院，我說對，我今年的確每個月都在住院，之前也差不多是這樣，你說也只有松德這種公立醫院可以讓我這樣搞，在私立醫院是不可能這樣的，我說我現在因為張醫生調去老人病房，所以我現在沒有固定的病房可以住，好像一個孤兒，你說我就像是孤兒在各個孤兒院顛沛流離，常常換孤兒院，院長也都不一樣，這樣有可能是在殘害我自己，而不是在治療這個病，你說邊緣性人格在這樣的情形裡只是在處理危機狀況，但長期下來的確沒有好處。所以你說你為我設了不能傷害自己的框框，是為了在治療裡讓我找到安身立命的地方，你也提到說我可以想想為什麼握在這麼想死、崩潰的狀態下仍沒有自殘，是什麼讓我做到這樣？（好吧我想在這裡坦承其實我有偷偷自殘，我都會給張醫生看，張醫生也只是無奈，但我不敢告訴你＠＠或許很久的將來等我停止自殘我會真誠地告訴你，或著直到你看到這段文字...）我點點頭，不敢說話。

我們聊到治療關係，我問你一週有幾個個案，有六個嗎？你說沒有這麼多，我說四個嗎？你說差不多（我心裡暗想原來我佔了你個案工作的四分之一）， 你說你曾經有過心理治療個案烏龍死亡過，就是在治療與治療之間他的家人告訴你，那位個案死亡了，你問我我知道你第一個想法是什麼？我說我不知道，你說第一個，你想，他出了什麼問題？第二個你想在這樣的治療中你盡力了嗎？你說後來他被家人找到了，又回來治療。你說你的確有在門診的個案死過，還沒來得及進入治療關係就死掉了，我說這是每個精神科醫生都會有的經歷吧，一定有死過人，你點點頭，但你說進入治療關係的沒有人死過。

你說我有沒有在投資股票，我說有啊，你說你沒有，但你說有意種古票，基本面是好的，它的曲線雖然會微幅震盪，但最後趨勢仍然是上漲。你相信現在的趨勢雖然是下跌，但整體來看會是上漲的。

最後我爆哭了，我說如果我真的把自己玩死了怎麼辦？你說我願意聽你講嗎？我說可以，你說你的信念是你會一直在那裡，等我出現在治療室，這是你的承諾，你問我是不是有醫生只挑簡單的個案，把困難的個案趕走，我說對，我常被說是高難度個案，然後就沒人理我，你說你的信念不是這樣，你認為我們既然撐過了六到八週的治療初期，就是進入穩定的治療關係，你說神從來不會背棄人，只有人背棄神，你的信念也是這樣，你既然承諾我，就會繼續陪我下去，直到我穩定的那一天。你說我可以練習今天教的全知觀點在最後的這個爆哭。你說給我一個小目標：下次準時出現在這裡就好！我點點頭

反思：對於最後的這段，我用一下全知觀點，我就是個糟糕、想死、崩潰、無用、廢物、很累、無力，你就是真誠一致、包容、願意給承諾、接納我的情緒，默默的看著我、帶著堅定的眼神，我們之間的關係，你等待著我，接納我的爆哭，不覺得我麻煩，你堅定的陪著我。對於現在的課堂我用一下全知觀點，我是個不專心、做自己的是、沒有參與課堂、不理老師，老師則是認真、專注在課堂、盡力與學生互動，我與老師之間的關係，沒有交集，我只是坐在台下聽老師講課的學生，但由於我在打文章，我沒有在聽老師講什麼。關於今天我們討論到治療關係，我覺得我很放鬆，我可以笑著說你是在稱讚我嗎？（關於高功能的部份）我可以跟你說四十歲好久，你都要六十歲了，都是白頭髮阿伯了，我笑著說你都沒有白頭髮，我都有了，你說你有很多，我又說你常常閉著眼睛講話，你說我是笑你眼睛小嗎？我笑著說沒有你真的很常閉眼睛講話，你是覺得跟我講話很累還是你在沈思？你沒有回答。可是在最後還是爆掉了，我發現這兩次的尾巴我們都停留在很崩潰的部分，可能要結束我的情緒很滿，也開始覺得沒有這麼害怕你不出現，反而是害怕諮商結束，我又要一個人面對自己的崩潰世界，我向下次大概可以跟你討論這個議題，畢竟跟我們的諮商關係很有關。